Ревматология - кейс 126 — задача № 126

Правильные ответы: общий анализ крови; С-реактивный белок

• общий анализ крови

  Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

• С-реактивный белок

  Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ревматоидного фактора; антинуклеарного фактора; антител к цитруллинированным белкам

• ревматоидного фактора

  Определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания IgM РФ и антинуклеарного фактора (АНФ Нер-2) в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

• антинуклеарного фактора

  Определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания IgM РФ и антинуклеарного фактора (АНФ Нер-2) в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

• антител к цитруллинированным белкам

  Определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания IgM РФ и антинуклеарного фактора (АНФ Нер-2) в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенография кистей и стоп в прямой проекции

• рентгенография кистей и стоп в прямой проекции

  Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации):
  
  1. 1 стадия - околосуставной остеопороз
  2. 2 стадия - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
  3. 3 стадия - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
  4. 4 стадия - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз
  5. Развернутая характеристика рентгенологических стадий (определяется по рентгенограммам суставов кистей и стоп):
  
  * 1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
  * 2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
  * 3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.
  * 4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз.
  
  Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Функциональный класс:
  
  * I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
  * II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность
  * III - сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
  * IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Ревматоидный артрит

• Ревматоидный артрит

  На основании классификационных критериев ревматоидного артрита ACR\EULAR 2010 набрано более 6 баллов из возможных 10, таким образом диагноз ревматоидный артрит верифицирован.
  
  Приложение Г1 Классификационные критерии РА (ACR/EULAR)
  Для того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия:
  
  1. Определить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.
  2. Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.
  3. Набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: очень раннюю

• очень раннюю

  Длительность болезни менее 6 месяцев, следовательно, очень ранняя клиническая стадия.
  
  Клиническая стадия:
  
  * Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев
  * Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год
  * Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА
  * Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: достижение стойкой клинической ремиссии

• достижение стойкой клинической ремиссии

  При лечении всех пациентов с РА рекомендуется достигать ремиссии или низкой активности (альтернативная цель) заболевания (приложение Г2).
  
  Комментарии: у пациентов, находящихся в ремиссии (или имеющих низкую активность), функциональный статус, трудоспособность и прогноз заболевания (снижение риска преждевременной летальности) лучше, чем у пациентов, у которых сохраняется умеренная или высокая активность заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: общий анализ крови, биохимические показатели поражения печени (АЛТ и АСТ, ГГТП), маркеры вирусов гепатитов В, С, ВИЧ, тест на беременность

• общий анализ крови, биохимические показатели поражения печени (АЛТ и АСТ, ГГТП), маркеры вирусов гепатитов В, С, ВИЧ, тест на беременность

  К нежелательным реакциям при приеме метотрексата относят инфекции, лейкопению, нейтропению, тромбоцитопению, анемию, поражение печени.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: подкожно

• подкожно

  При недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы МТ до смены терапии сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) и назначения ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепрессанты) или тсБПВП (селективные иммунодепрессанты: БАРИ, ТОФА, УПА), рекомендуется перевести пациентов на подкожную форму препарата.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фолиевую кислоту

• фолиевую кислоту

  На фоне лечения Метотрексатом рекомендуется прием фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk} (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ{asterisk}{asterisk}.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: вторичный амилоидоз

• вторичный амилоидоз

  Осложнения:
  
  * вторичный амилоидоз
  * вторичный остеоартроз
  * системный остеопороз
  * атеросклеротическое поражение сосудов
  * остеонекроз
  * туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
  * подвывих атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)