Гериатрия - кейс 73 — задача № 73
Больной 70 лет обратился к врачу пульмонологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 70 лет обратился к врачу пульмонологу.
Жалобы
На приступы затрудненного дыхания в ночное и дневное время, при физической и эмоциональной нагрузке, контакте с резкими запахами и пылью, купирующиеся приемом бронхолитиков, малопродуктивный кашель с мокротой слизистого характера, ощущение заложенности в груди, повышенную потребность в препаратах «скорой помощи» (КДБА). Больной, также, жалуется на затруднение носового дыхания, охриплость голоса, слабость, потливость, повышение температуры тела вечером до 37,2°С, снижение работоспособности, ограничение физической активности.
Анамнез заболевания
Заболел остро 4 дня назад, после контакта больным ОРВИ, когда отметил повышение температуры тела до 37,0°С, головную боль, слабость, насморк, осиплость голоса, сухой кашель. Самостоятельно принимал лекарственные препараты: ингавирин и парацетамол по потребности, капли в нос, насморк уменьшился, однако, появились приступы экспираторного удушья, малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, что заставило больного обратиться за помощью к врачу-терапевту ЛПУ. Длительное время наблюдается с диагнозом: Бронхиальная астма, аллергическая форма, среднетяжелого течения. Эмфизема легких. БА контролируется постоянным приемом фиксированной комбинации ИГКС в низкой дозе/ДДБА. В качестве препаратов «неотложной помощи» пациент использует КДБА. В течение последних 2 дней отмечается снижение ПСВ пациента в сравнении с ее наилучшим значением (ПСВ в период контроля БА), разброс утренних и вечерних показателей ПСВ составляет 20 - 30%. ПСВ в день визита к врачу - 70% от индивидуального наилучшего значения.
Анамнез жизни
* Частые ОРВИ, перенесенная пневмония в прошлом году.
* Отказ от курения – 4 года назад.
* Лекарственная аллергия на антибиотик пенициллинового ряда, на клеща домашней пыли.
* У отца в анамнезе - гипертоническая болезнь, ОНМК, мама страдала бронхиальной астмой.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Речь предложениями. Телосложение нормостеническое. Температура тела – 36,7°С. Кожные покровы физиологической окраски, влажность повышена. Отеков нет. Дыхание носом затруднено с двух сторон, отделяемое из полости носа слизистого характера. Голос изменен - охриплость. Грудная клетка при осмотре симметричная, равномерно участвует в дыхании. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью. Сравнительная перкуссия: коробочный звук над всей поверхностью грудной клетки. Аускультация легких: дыхание ослаблено, жесткое, проводится равномерно, рассеянные сухие свистящие хрипы на фазе выдоха. ЧДД - 20 в минуту. Аускультация сердца: тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 в мин. АД – 130 / 90 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени – по краю реберной дуги. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.
Результаты инструментальных методов обследования
Проведение пульсоксиметрии
По данным пульсоксиметрии насыщаемость крови кислородом у данного больного равна 95%
Спирометрия с проведением бронходилатационного теста
{nbsp}
ОФВ1 равен 70%, что соответствует легкой степени тяжести обструктивных нарушений. Прирост ОФВ1 после пробы более 15%: обструкция полностью обратима (бронходилатационная проба положительная).
Рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Синдром «прозрачного» легкого: рентгенологический признак эмфиземы легких
Проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких
Дефектов перфузии не выявлено
Результаты лабораторных методов обследования
Общий (клинический) анализ крови
{nbsp}
Выявлено повышение уровня эозинофилов, лимфоцитов и умеренная лейкопения
Общий анализ мокроты
Цвет белесоватый, консистенция вязкая, альвеолярный клетки 4-7-10, лейкоциты -отр, нейтрофилы- отр. Эозинофилы ++, кристаллы Шарко-Лейдена +, микобактерии туберкулеза
Исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
Значения FENO – 51 ppb, означает, что наличие эозинофильного воспаления и Эффект от иГКС более вероятны
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ОРВИ. Бронхиальная астма, аллергический фенотип, среднетяжелого течения, неконтролируемое течение, обострение легкой степени тяжести. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли. Осложнение: Эмфизема легких. ДН 0 степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; проведение пульсоксиметрии; спирометрия с проведением бронходилатационного теста
- рентгенография органов грудной клетки
Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1) - проведение пульсоксиметрии
При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать показатели пульсоксиметрии. Пациентам со снижением сатурации крови кислородом (SpO₂)≤92% и/или другими признаками угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1) - спирометрия с проведением бронходилатационного теста
У всех пациентов с БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO); общий анализ мокроты; общий (клинический) анализ крови
- исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO). Показатель FENO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Уровень FENO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FENO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1) - общий анализ мокроты
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать уровень эозинофилов в мокроте. Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия мокроты является фактором риска развития обострений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1) - общий (клинический) анализ крови
Эозинофилия крови является фактором риска развития обострений
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОРВИ. Бронхиальная астма, аллергический фенотип, среднетяжелого течения, неконтролируемое течение, обострение легкой степени тяжести. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли. Осложнение: Эмфизема легких. ДН 0 степени
- ОРВИ. Бронхиальная астма, аллергический фенотип, среднетяжелого течения, неконтролируемое течение, обострение легкой степени тяжести. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли. Осложнение: Эмфизема легких. ДН 0 степени
Острая респираторная вирусная инфекция поставлена на основании возникшего интоксикационного синдрома и синдрома катаральных проявлений после контакта больным ОРВИ. Диагноз аллергической бронхиальной астмы установлен в детстве, астма связана с наличием других аллергических заболеваний (сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли, лекарственная аллергия на антибиотик пенициллинового ряда). Классификация БА по степени тяжести у пациента, уже получающего лечение соответствует средней степени тяжести: терапией ступени 3 (низкие дозы ИГКС/ДДБА). По уровню контроля является неконтролируемой, так как увеличилась потребность в препарате для купирования симптомов, увеличились дневные симптомы, появились ночные пробуждения из-за БА. По степени тяжести обострений БА соответствует легкой степени тяжести: усиление симптомов, ПСВ ∼ 50-75% от лучшего или расчетного результата, повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50%, ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи. Коробочный звук над всей поверхностью грудной клетки и ослабленное дыхание позволяет указать на наличие эмфиземы легких, а значение сатурации крови свидетельствует об отсутствии признаков дыхательной недостаточности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10
- 10
У пациентов с клиническими симптомами БА, у которых нет возможности провести спирометрию или дополнительные диагностичекие тесты рекомендуется использовать множественные измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), выполняемые в течение по меньшей мере 2-х недель для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока. У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых) подтверждает диагноз БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АСТ
- АСТ
Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контродю над астмой (АСТ) АСТ: 25 баллов – полный контроль БА; 20-24 балла – частично контролируемая БА; Менее 20 баллов – отсутствие контроля.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: газов
- газов
Пациентам со снижением сатурации крови кислородом (SpO₂)≤92% и/или другими признаками угрожающей жизни БА, рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторных
- амбулаторных
Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: многократное применение ингаляционных короткодействующих бета-агонистов или их комбинаций с ипратропием бромида
- многократное применение ингаляционных короткодействующих бета-агонистов или их комбинаций с ипратропием бромида
При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида. После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначеия 6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента. Использование комбинации β2-агониста и ипратропия бромида сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: самых легких
- самых легких
СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких. Назначение СГКС особенно показано, если начальная терапия ингаляционными β2-агонистами не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется
- не рекомендуется
Назначение теофиллина при лечении тяжелых обострений БА у взрослых пациентов не рекомендуется. С учетом эффективности и сравнительной безопасности КДБА теофиллин играет минимальную роль в лечении обострений БА. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально фатальными побочными эффектами, кроме того, теофиллин уступает β2-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжен в повышенной дозе
- продолжен в повышенной дозе
Если пациент получал ингаляционных кортокостероидов до обострения, прием ИГКС должен быть продолжен в повышенной дозе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%..
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)