Торакальная хирургия

Пациент С., 58 лет, обратился к участковому терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент С., 58 лет, обратился к участковому терапевту.

Жалобы

На одышку в покое и при физических нагрузках, кашель с трудно отделяемой мокротой, осиплость голоса, слабость.

Анамнез заболевания

* Рос и развивался нормально

* Профессия: строитель

* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия 30 лет назад

* Наследственность: не отягощена

* Вредные привычки: курил в течение 20 лет по 25 сигарет в день, последние пять лет не курит

* Аллергоанамнез: не отягощен

Анамнез жизни

Болен около двух с половиной месяцев, когда стал отмечать нарастание одышки и появление её в покое, слабость. Осиплость голоса беспокоит в течение последнего месяца.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Гиперстенический тип телосложения, ИМТ 32,3 кг/м2, температура тела 36,9°С. Увеличена группа шейных лимфоузлов. При осмотре - одутловатость лица, отечность в области шеи, акроцианоз, расширение вен по передней поверхности грудной стенки. При перкуссии - ясный легочный звук, при аускультации - везикулярное дыхание, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД 26 в минуту, SpO2 - 95%. Тоны сердца ритмичные, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 86 в минуту. АД одинаковое на обеих руках, 138/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления без особенностей.

Результаты лабораторных исследований

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	3,7	м. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	95	м. 130-160
Гематокрит (HCT),%	36	м. 39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,74	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	74	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	20	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	38,0	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), *109/л	290	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	5,0	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	5
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	68
47-72	Эозинофилы, %	1
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	23
19-37	Моноциты, %	3
2-10	СОЭ, мм/ч	30
м. 2-10

Общий анализ мокроты

Показатель	Результат	Нормальные значения
Количество	7 мл	10-100 в сутки
Запах	нет	нет
Цвет	бесцветный	бесцветный
Характер	слизистый	слизистый
Примеси	нет	нет
Консистенция	вязкая	жидкая
Эпителий плоский	7-8 в п/зр.	< 25 кл.
Эпителий альвеолярный	5-6 в п/зр.	нет
Волокна	нет	нет
Лейкоциты	6-7 в п/зр.	нет
Эритроциты	нет	нет
Эозинофилы	нет	нет
Микобактерии туберкулеза	не обнаружены	нет
Прочая флора	нет	нет
Спирали Куршмана	нет	нет
Кристаллы Шарко – Лейдена	нет	нет
Клетки с признаками атипии	обнаружены	нет

Антитела класса IgM к цитомегаловирусу

Отрицательно

Бактериологический посев крови на стерильность

Культура при посеве не выделена

Результаты инструментального обследования

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

{nbsp}

*Заключение:* легких без видимых рентгенологических изменений, тень средостения значительно расширена вправо и влево за счет увеличенных конгломератов лимфоузлов средостения.

Заключение из исходной задачи