Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 752 — задача № 752
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациент в возрасте 61 года, обратился к врачу терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент в возрасте 61 года, обратился к врачу терапевту.
Жалобы
-- на выраженную одышку при незначительной физической нагрузке (подъем менее 2-х этажей, ходьба менее 100 м);
-- на постоянный приступообразный кашель с мокротой желто-зеленого цвета;
-- на эпизоды затруднения дыхания, «свистящее» дыхание;
-- на чувство дискомфорта в груди при дыхании;
-- на повышение АД до 180/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 10 лет, когда появились одышка при физической нагрузке и редкий кашель со скудной мокротой желтого цвета. С течением времени наблюдается усиление одышки со снижением толерантности к физической нагрузке. В последний год отмечает 4 обострения на фоне ОРВИ. На фоне последнего обострения около 4-х месяцев назад самостоятельно принимал азитромицин с незначительным положительным эффектом.
Ухудшение самочувствия отмечает около 3х недель назад, после перенесенного ОРВИ. Отмечается увеличение количества мокроты желто-зеленого цвета.
Анамнез жизни
Пенсионер. Работал механиком. Семейный анамнез не отягощен. Аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь. Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает. Алкоголем не злоупотребляет. Курит по 20 сигарет в день на протяжении 35 лет. Индекс курения = 35. Принимает Капотен (каптоприл) 25 мг при повышенном артериальном давлении.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. SaO2- 87%, температура тела 37,2°С. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Масса тела – 71 кг, рост – 180 см, ИМТ – 21,9 кг/м2. Кожные покровы цианотичные, без высыпаний.
Грудная клетка эмфизематозна, при пальпации безболезненна. ЧДД 23 в минуту. При аускультации дыхание жесткое, проводится по всем полям, слышны множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. При перкуссии определяется коробочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 108 ударов в минуту, АД – 180/98 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Отеков нет.
Стул, мочеиспускание без особенностей.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Эритроциты (RBC), *1012/л | 3,9 |
| м. 4,5-5,0 | Гемоглобин (Hb), г/л | 139 |
| м. 132-164 | Гематокрит (HCT),% | 38,5% |
| м. 40-48 | СОЭ, мм/ч | 27 |
| м. 2-10 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 255 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 9 |
| 4-9 | Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 1 | 1-5 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 66 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 2 | 1-5 | Моноциты, % |
| 5 | 2-10 | Лимфоциты, % |
| 26 | 20-40 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Мочевина | 5,7 ммоль/л |
| 2,5-7,2 | Глюкоза | 4,3 ммоль/л |
| 3,89-6,1 | Холестерин | 8,3 ммоль/л |
| До 5,0 | Креатинин | 101 ммоль/л |
| 50,4-98,1 | Общий белок | 71 г/л |
| 64-83 | Билирубин общий | 14 ммоль/л |
| 3,4-20,5 | АЛТ | 13 Ед/л |
| 0-55,0 | АСТ | 17 Ед/л |
| 5,0-34,0 | === |
Результаты обследования
Спирометрия
ЖЕЛ-2,60 л (71%), ОФВ1-0,95 л (34%), ОФВ1/ФЖЕЛ-51%.
*Заключение:* крайне-тяжелые обструктивные нарушения.
Рентген органов грудной клетки в прямой проекции
На рентгенограмме определяются признаки гипервоздушности легких: расположение диафрагмы отмечается на уровне передних отрезков VII-VIII ребер, купола диафрагмы уплотнены; определяется увеличение ретростернального пространства, «капельная» тень сердца. Отмечается расширение обеих легочных артерий и их прикорневых ветвей – характерный признак легочной гипертензии
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких, степень тяжести бронхиальной обструкции (GOLD III), в фазе обострения. Эмфизема легких, пневмосклероз. ДН 2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови
- общий анализ крови
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентген органов грудной клетки в прямой проекции; спирометрия
- рентген органов грудной клетки в прямой проекции
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - спирометрия
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких, степень тяжести бронхиальной обструкции (GOLD III), в фазе обострения. Эмфизема легких, пневмосклероз. ДН 2
- Хроническая обструктивная болезнь легких, степень тяжести бронхиальной обструкции (GOLD III), в фазе обострения. Эмфизема легких, пневмосклероз. ДН 2
Диагноз пациента основан на данных анамнеза (ИК=35; постепенное прогрессирующее развитие симптомов заболевания), жалоб (одышка при физической нагрузке, кашель со скудной мокротой желтого цвета); данных обследования (спирометрия: признаки бронхиальной обструкции ОФВ1= 34% (3 степень), ОФВ1/ФЖЕЛ=0,5; рентгенологическая картина эмфиземы, пневмосклероза).
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: слабо выраженный эффект от лечения ИГКС
- слабо выраженный эффект от лечения ИГКС
При нормализации легочной функции в результате лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) рекомендуется отказаться от диагноза ХОБЛ в пользу БА [1, 37].
Комментарии: Если лечение ИГКС не привело к значимому изменению легочной функции, более вероятным диагнозом является ХОБЛ, а не БА.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3; высокий
- 3; высокий
3 степень артериальной гипертензии определяется цифрами САД ≥ 180 мм рт. ст. Высокий риск определяется наличием факторов риска (курение, гиперхолестеринемия)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированная комбинация ДДАХ/ДДБА (Тиотропия бромид/олодатерол)
- фиксированная комбинация ДДАХ/ДДБА (Тиотропия бромид/олодатерол)
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Комбинация ДДАХ с ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из монокомпонентов [79, 80].
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: умеклидиния бромид+вилантерол, гликопиррония бромид+индакатерол, тиотропия бромид+олодатерол, аклидиния бромид+формотерол [82-90].
(2)
Комментарии: Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ1, одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности [72-80]. При сравнении с тиотропия бромидом**, все комбинации ДДАХ/ДДБА показали свое преимущество по действию на легочную функцию и качество жизни. По влиянию на ЛГИ только тиотропия бромид +олодатерол достоверно превосходил монотерапию тиотропия бромидом.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сальбутамол
- сальбутамол
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол{asterisk}{asterisk}, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид**)
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения
- отказ от курения
Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30%.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: защищенных пенициллинов
- защищенных пенициллинов
Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Пациентам с обострением ХОБЛ может быть рассмотрено назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 30 мг/л при соответствующих критериях по Anthonisen.
(2)
Таблица 10. Наиболее вероятные возбудители инфекционных обострений и антибактериальная терапия с учетом тяжести бронхиальной обструкции по GOLD
Для пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией (GOLD III) с учетом спектра вероятных возбудителей в качестве эмпирической терапии могут быть назначены: «Респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин), Амоксициллин/клавуланат
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковой инфекции
- пневмококковой инфекции
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. N 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (с изменениями и дополнениями)
(1)
Согласно алгоритму установления групп здоровья пациент должен быть отнесен к IIIа группе здоровья
Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации / О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, А.М. Калинина, П.В. Ипатов, В.А. Егоров, Е.С. Иванова, М.Г. Гамбарян, РА. Еганян, Н.С. Карамнова, Б.Э. Горный, С.А. Бойцов, О.Н. Ткачева, Н.К. Рунихина, Ю.В. Котовская, Р.Н. Шепель, Е.С. Булгакова. Издание 2-е. — М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тест с 6-минутной ходьбой
- тест с 6-минутной ходьбой
Пациентам с ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 3-4 степени тяжести, с эмфиземой лёгких, ДН 1-2 степени в рамках диспансерного наблюдения необходимо выполнить следующие исследования:
Антропометрия, клинический анализ крови, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, компьютерная томография, общий анализ мокроты, биохимическое исследование крови (общий белок и фракции, глюкоза крови, креатинин, печеночные пробы, содержание кадия, кальция, натрия, холестерина, МНО, протромбиновый индекс), исследование вентиляционной функции лёгких, тест с 6-минутной ходьбой, ЭКГ, пульсоксиметрия
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)