Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 751 — задача № 751
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Женщина 56 лет обратилась к врачу общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 56 лет обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
* на приступы затрудненного дыхания, удушья до 2-3 раза в сутки, в том числе по ночам, сопровождающиеся сухими, свистящими хрипами, выраженную одышку при физической нагрузке (ходьба на 100 м);
* на периодический кашель со скудной мокротой, вязкой консистенции;
* на сухость во рту, жажду;
* на общую слабость, снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
Страдает бронхиальной астмой длительное время (около 30 лет). Впервые приступ возник на фоне ОРВИ, когда появились удушье, чувство заложенности в груди. Был установлен диагноз «Бронхиальная астма». Получает базисную терапию - ингаляции комбинированного препарата будесонид 80 мкг + формотерол 4,5 мкг по 1 ингаляции 2 раза в сутки. Несмотря на постоянное лечение, лёгкие приступы удушья возникают 1-2 раза в месяц, пациентка быстро купирует их самостоятельно ингаляциями сальбутамола или беродуала. Обострение заболевания до 2-х раз в год при смене метеорологических условий, цветении трав. Ухудшение состояния отмечает в последние две недели. Усилилась одышка, возросла потребность в бронходилататорах короткого действия
В последние 3-4 месяца отмечает появление сухости во рту, жажды, немотивированной слабости.
Анамнез жизни
* Работает учительницей математики в школе.
* Перенесенные заболевания: нет.
* Оперативных вмешательств не было. Гемотрансфузионный анамнез не отягощен.
* Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, контакт с инфекционными заболеваниями отрицает, выезд за пределы региона за последние 6 месяцев, употребление сырой воды, укусы клещей отрицает.
* Гинекологический анамнез: беременностей - 3, родов - 3, абортов - 0, выкидышей - 0. Менопауза с 50 лет.
* Аллергологический анамнез: выявлена сенсибилизация к пыльце трав- сезонное усиление респираторных симптомов
* Наследственность – мать страдала бронхиальной астмой.
* Вредные привычки отрицает.
* Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.
Объективный статус
Рост - 165 см, вес – 85 кг. ИМТ – 31,2 кг/м2, t тела – 36,6оС.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы физиологической окраски. Влажность нормальная. Тургор не снижен. Высыпаний нет. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые.Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой. Костно-мышечная система не изменена.Грудная клетка бочкообразная. Легкие: аускультативно дыхание жесткое, сухие хрипы по всем легочным полям. Перкуторно звук коробочный. ЧДД - 22 в минуту. Сердце: аускультативно тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, перкуторно границы относительной сердечной тупости не изменены. АД – 130/80 мм рт. ст. ЧСС – 92 в минуту. Ps – 92 в минуту.
Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена, при пальпации безболезненна, перкуторно размеры 4х6 см. Почки не пальпируются.Периферические отеки не определяются. Стул: самостоятельный, оформленный, регулярный, патологических примесей нет. Диурез адекватный.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; гликированный гемоглобин (НbА1с); уровень гликемии натощак; клинический анализ крови
- общий анализ мокроты
Рекомендуется проведение цитологического исследования мокроты пациентам с гиперпродукцией мокроты или в период тяжелого обострения БА и перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии с целью выявления эозинофилии мокроты, или выявления маркеров инфекционного воспаления, или обнаружения мицелия грибов с целью определения фенотипа БА, дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1) - гликированный гемоглобин (НbА1с)
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1) - уровень гликемии натощак
Диагностика сахарного диабета проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.
2.1. Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999-2013)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется проведение Общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления, а также при отборе пациентов для лечения меполизумабом**
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационным тестом; пульсоксиметрию; электрокардиографию
- спирометрию с бронходилатационным тестом
Рекомендуется проведение бронходилятационного теста - спирометрии с фармакологической пробой (исследование дыхательных объемов с применением лекарственных средств) всем пациентам старше 5 лет при установке (подтверждении) диагноза БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1) - пульсоксиметрию
При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1) - электрокардиографию
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных пациентам при установке диагноза БА и с ранее установленным диагнозом при обострении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, и проведения дифференциальной диагностики с кардиопатологией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аллергическая бронхиальная астма
- Аллергическая бронхиальная астма
*Аллергическая БА*: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней
- средней
Хороший контроль над бронхиальной астмой пациентке удается поддерживать посредством регулярного применения низких доз базисной терапии - будесонид/формотерол 160 мкг/9 мкг, что соответствует 3 ступени контроля бронхиальной астмы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лёгкому обострению
- лёгкому обострению
Обострение бронхиальной астмы – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина HbA1c < 7,0%. Ожирение 1 степени
- сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина HbA1c < 7,0%. Ожирение 1 степени
2.1 Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999-2013)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7.0%.
(2)
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c1,2
(3)
Таблица 10.1. Классификация ожирения по индексу массы тела (ВОЗ, 1997)
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующих бета2-агонистов и ингаляционных глюкокортикостероидов
- короткодействующих бета2-агонистов и ингаляционных глюкокортикостероидов
Препаратами первой линии при обострении БА являются КДБА и антихолинергические средства ингаляционно, ИГКС (предпочтительно через небулайзер), кортикостероиды системного действия и оксигенотерапия.
Рекомендуется назначение повторных ингаляций бета-2-адреномиметика селективного (КДБА, код АТХ R03AC) или в сочетании с м-холиноблокатором (код АТХ R03AL) всем пациентам при обострении БА
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Рекомендуется назначение повторных ингаляций будесонида (после ингаляции КДБА или комбинации КДБА + ипратропия бромид) всем пациентам при обострении БА.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционному (через небуляйзер)
- ингаляционному (через небуляйзер)
Препаратами первой линии при обострении БА являются КДБА и антихолинергические средства ингаляционно, ИГКС (предпочтительно через небулайзер), кортикостероиды системного действия и оксигенотерапия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метформин
- метформин
Метформин является приоритетным препаратом для инициации медикаментозной терапии СД 2 типа. Следует использовать метформин в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Мониторинг эффективности терапии по уровню HbA1c рекомендуется осуществлять каждые 3 мес
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острое заболевание
- острое заболевание
ПГТТ не проводится:
* на фоне острого заболевания
* на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормальные показатели спирометрии и отрицательный бронходилатационный тест
- нормальные показатели спирометрии и отрицательный бронходилатационный тест
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой (исследование дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой) пациентам старше 12 лет с подозрением на БА при нормальных исходных показателях спирометрии и отрицательном бронходилятационном тесте - для выявления (исключения) бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)