Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 97 — задача № 97
Судебно-психиатрическая экспертиза
К., 45 лет. обвиняется в нанесении тяжкого вреда приемному ребенку В. После усыновления у ребенка постоянно отмечались проблемы в пищеварением: была рвота, жидкий частый стул, ребенок не прибавлял в весе, был крайне истощен. К. постоянно обращалась к врачам, неоднократно была госпитализирована с ним в клиники по месту жительства и в Москве, ему устанавливались различные диагнозы, однако состояние ребенка не улучшалось. У В. определялась алиментарная кахексия и причина её с самого начала имела э...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К., 45 лет. обвиняется в нанесении тяжкого вреда приемному ребенку В. После усыновления у ребенка постоянно отмечались проблемы в пищеварением: была рвота, жидкий частый стул, ребенок не прибавлял в весе, был крайне истощен. К. постоянно обращалась к врачам, неоднократно была госпитализирована с ним в клиники по месту жительства и в Москве, ему устанавливались различные диагнозы, однако состояние ребенка не улучшалось. У В. определялась алиментарная кахексия и причина её с самого начала имела экзогенный характер - голодание. При последнем поступлении в стационар у него была диагностирована гипогликемическая кома, что является тяжким вредом здоровью, опасным для жизни человека. В ходе беседы с психологом В. рассказал, что он очень боится мать, что она наказывает его дома лишением еды, каждый день дает ему таблетки, от которых у него сильно болит живот, возникает понос, тошнит. Был замкнут, тревожен. Со слов ребенка, таблетки, которые мама получала в поликлинике на его лечение, она ему не давала, а выкидывала. Исходя из результатов обследования, указывающих на отсутствие истинной органической патологии у ребенка, было заподозрено истощение на фоне голодания и спровоцированная приемной матерью диарея. Ребенок был изъят у приемных родителей, передан в другую семью, где набрал вес, чувствовал себя хорошо.
В связи с возбуждением уголовного дела была направлена на судебно-психиатрическую экспертизу
Жалобы
Нет
Анамнез заболевания
Подэкспертная по характеру формировалась спокойной, «правильной», была отличницей, стремилась к похвалам учительницы, любила опекать неуспевающих, оказывала им помощь. С удовольствием воспринимала, когда ее отмечали на школьных собраниях. Была любимицей учителей, ревниво относилась к поощрению других учеников. В институте участвовала во всех комитетах, охотно участвовала в субботниках и других мероприятиях. Вышла замуж за сокурсника, который «обратил на нее внимание». Любви к нему не испытывала, но брак считала счастливым, родила и «правильно» воспитала детей. Когда дети выросли, решили взять ребенка из детского дома. Он был очень маленький и худенький, вызвал жалость, было желание стать для него «образцовой матерью». Всю свою дальнейшую жизнь посвятила «лечению» В. Во время беседы с врачами К. перечисляла диагнозы В. и повторяла, что он неизлечимо болен. Ребенок находился на строгой диете, мать считала, что у нет чувства насыщения, бывают приступы преедания, которые заканчиваются рвотой и поносом. Она казалась абсолютно безэмоциональной женщиной, которая сидела с «каменным» лицом, не проронила ни слезинки. Сказала, что В. достался им «бракованным» из детского дома. При этом нежности между матерью и ребенком не было, мать пассивно относилась ко всему, кроме того, что касалось госпитализации В. Педиатр характеризовала К. как жесткую, властную женщину. Большой любви и тепла к ребенку она не испытывала. Свидетель ни разу не видела, чтобы она обняла или поцеловала В, чтобы ласково с ним разговаривала. При врачах вела себя более спокойно, но без врачей могла вести себя агрессивно по отношению к нему, ругать его. Считала, что ребенок боялся матери, в ее присутствии он был зажатым, не отвечал на вопросы, за него постоянно отвечала мать. Мать постоянно находилась с ребенком, всегда занимала активную позицию по отношению к лечению ребенка, очень интересовалась лечением, состоянием ребенка, но при этом, складывалось впечатление, что ребенок ей нужен для каких-то своих интересов. Предполагала, что К. нравилось нахождение в Москве, в солидных клиниках, внимание по отношению к ней – как к матери такого больного ребенка.
Анамнез жизни
* Окончила 10 классов, промышленный-экономический техникум по специальности «механизация учета вычислительных работ».
* работала оператором ЭВМ
* проживала в гражданском браке, от брака имеет 2 детей. 10 лет назад между органами опеки и попечительства и подэкспертной был заключен договор о передаче на воспитание в их приемную семью В. Исходя из результатов обследования, указывающих на отсутствие истинной органической патологии у ребенка, было заподозрено истощение на фоне голодания и спровоцированная приемной матерью диарея.
* ребенок был изъят у приемных родителей, передан в другую семью, где набрал вес, чувствовал себя хорошо, говорил, что мама не давала ему есть.
Объективный статус
Мимика живая, адекватная. Фон настроения ситуационно несколько снижен. Считает себя психически здоровой. Жалоб на самочувствие активно не предъявляет. Имеет двоих детей, но они выросли, сожалеет, что не уделяла им достаточно внимания, была молодой, много работала, возможно, была для них недостаточно хорошей матерью. Подчеркивает, что всегда хотела быть образцом, очень гордилась успехами детей, посещала все школьные мероприятия. Сообщает, что решили с мужем усыновить ребенка из детского дома, «подарить ему тепло и любовь». Мальчик В. был больной, слабый, стал наблюдаться у различных специалистов, которые направляли их на обследование и лечение в г. Москву. Сообщает, что В. устанавливали различные диагнозы, при этом последовательно перечисляет установленные ребенку диагнозы, рассказывает об особенностях назначенной диеты, проводимом лечение. Отмечает, что тяжело переживала сложившуюся ситуацию, волновалась за здоровье ребенка, «все свое время посвящала ему», «мы его полюбили». Вину в инкриминируемом ей деянии отрицает. Мышление последовательное, без структурных нарушений. Эмоциональные реакции живые, адекватные. Психотической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций и др. не выявлено. Критика к своему состоянию, сложившейся ситуации сохранена достаточный, соответствует полученному образованию. Логика суждений сохранена. Память не нарушена. Мышление последовательное, без структурных нарушений. Эмоциональные реакции живые, адекватные. Психотической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций и др. не выявлено. Критика к своему состоянию, сложившейся ситуации сохранена.
Результаты обследования
Анализ крови общий и биохимический общетерапевтический
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 г/л | 147,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 % | 41,4 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 *109/л | 6,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 *1012/л | 5,37 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 *109/л | 210,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 % | 26,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 % | 7,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 % | 64,9 |
| MCV | 80 – 100 fl | 88 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 % | 6,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 % | 0,0 |
| СОЭ по Панченкову | 2 – 20 мм/час | 16 |
{nbsp}
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Белок общий | 57,0-82,0 г/л | 78,3 |
| Глюкоза | 4,1-5,9 ммоль/л | 4,2 |
| Креатинин | 44-115 мкмоль/л | 80 |
| Билирубин общий | 3,0-21,0 мкмоль/л | 8,0 |
| АСТ | 0-34 ед/л | 21 |
| АЛТ | 10-49 ед/л | 23 |
| ГГТ | 10-79 ед/л | 50 |
| Амилаза | 28-100 ед /л | 90,3 |
Консультация невролога
Очаговой симптоматики нет, легкие органические изменения центральной нервной системы сложного генеза (травматического, сосудистого, интоксикационного)
Экспериментально-психологическое исследование
На фоне тенденции к контролю своих решений выявляется доступность проведения основных мыслительных операций. Исследование мнестических процессов экспертно нарушений не обнаруживает. В личностной сфере на фоне тенденции к отрицанию каких-либо межличностных затруднений и проблем в сфере здоровья выявляются доступность установления и поддержания широких социальных контактов, коммуникабельность. уверенность в себе, индивидуалистичность со стремлением строить свое поведение исходя из собственных представлений и установок, инициативность со склонностью к активному преодолению возникающих трудностей и проблем, решительность и стеничность в достижении поставленных значимых целей, отстаивании собственных приоритетов, в том числе и с возможностью протестных форм реагирования направленных на самозащиту во фрустрирующих обстоятельствах. На фоне внешней конформности у подэкспертной отмечаются доминирующие тенденции, эгоцентричность, потребность в признании, стремление обращать на себя внимание окружающих, чувствительность к похвалам, в сочетании с несколько пониженным уровнем внутренней тревожности, недостаточной рефлексивностью и нюансированностью эмоциональных переживаний.
IgE
80 МЕ/ml
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Акцентуированные личностные черты, жестокое обращение с ребенком
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: консультацию невролога; экспериментально-психологическое исследование; анализ крови общий и биохимический общетерапевтический
- консультацию невролога
Проводится с целью уточнения клинического психиатрического диагноза, возможности обьяснения тех или иных симптомов органической неврологической патологией.
_(Психиатрия.Национальное рауководство.М. 2018, стр 256-260)_ - экспериментально-психологическое исследование
Исследование особенностей мышления, эмоционально-волевой сферы, личности с целью уточнения клинического диагноза
_(Кудрявцев И.А. Судебная психолого-психиатрическая экспертиза. – М.: Юрид. лит., 1988.)_ - анализ крови общий и биохимический общетерапевтический
Эти исследования не позволяют непосредственно диагностировать психические расстройства, однако дают представление об общем состоянии подэкспертного
_(Психиатрия.Национальное рауководство.М. 2018, стр 256-260)_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: акцентуированными личностными чертами
- акцентуированными личностными чертами
Для подэкспертной свойственны уверенность в себе, индивидуалистичность, инициативность, активность, решительность и стеничность. На фоне внешней конформности у подэкспертной отмечаются доминирующие тенденции, эгоцентричность, потребность в признании, стремление обращать на себя внимание окружающих, чувствительность к похвалам, в сочетании с несколько пониженным уровнем внутренней тревожности, недостаточной рефлексивностью и нюансированностью эмоциональных переживаний
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: личностных особенностей
- личностных особенностей
Выявленные личностные особенности характеризуются преобладанием истерических форм реагирования и стеничности при недостаточной эмпатии и рефлексии.
_(Кудрявцев И.А. Судебная психолого-психиатрическая экспертиза. – М.: Юрид. лит., 1988.)_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: привлечение к себе внимания
- привлечение к себе внимания
Такие лица стремятся привлечь к себе внимание с присваиванием себе роли больного опосредованно. Первичной мотивацией у некоторых матерей при этом является стремление добиться уважения в качестве «очень преданных родителей тяжелобольного ребенка». Также указывается на стремление «помочь» ребенку, которого, по мнению матери, лечат неправильно. У отдельных фальсификаторов преобладает стремление к манипуляции и тайному контролю над людьми, желание обмануть авторитетных людей — не только врачей, но и учителей, социальных работников, юристов.
_(Психиатрия. Национальное руководство. М., 2018,с.644-665)_
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: симулятивное расстройство делегированное (синдром Мюнхгаузена по доверенности)
- симулятивное расстройство делегированное (синдром Мюнхгаузена по доверенности)
Симулятивное расстройство по доверенности представляет собой форму жестокого обращения с ребенком, для которой характерны фабрикация, аггравация или индукция симптомов болезни у последнего. Под делегированным синдромом Мюнхгаузена, или синдромом Мюнхгаузена по доверенности (англ.Münchausen syndrome by proxy), понимают такой вид симулятивного расстройства, при котором родители или лица, их замещающие, намеренно вызывают у ребёнка или уязвимого взрослого человека (например инвалида) болезненные состояния или выдумывают их, чтобы обратиться за медицинской помощью. Лица, страдающие делегированным синдромом Мюнхгаузена, могут использовать самые различные методы, чтобы спровоцировать появление у ребёнка/уязвимого взрослого болезни.
Наиболее распространёнными симптомами являются: кровотечения, припадки, диарея, рвота, отравления, инфекции, удушье, лихорадка, аллергии и синдром внезапной детской смерти.
(Психиатрия. Национальное руководство. М., 2018,с.644-665)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: у матери
- у матери
Диагноз симулятивного расстройства делегированного устанавливается матери, которая умышленно искажает клиническую картину, провоцирует или фальсифицирует болезненное состояние ребенка, которому наносится вред навязыванием неадекватной имеющимся психопатологическим проявлениям роли больного, ненужными частыми госпитализациями, процедурами и неправильным лечением.
(Психиатрия. Национальное руководство. М., 2018,с.644-665)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: симулятивным расстройством
- симулятивным расстройством
В МКБ-10 «симулятивное расстройство» рассматривается как психическое расстройство под рубрикой «Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера» (F68.1), а «симулятивное расстройство по доверенности» помещено в рубрику «жестокое обращение с детьми» (T74.8). Симуляция болезни родителями по прагматическим мотивам (служба ребенка в армии, получение инвалидности, пособий и т. п.), определяемая как преднамеренное вызывание или имитация соматических или психологических симптомов или инвалидизации, в соответствии с внешними стрессами или побудительными мотивами, кодируется под рубрикой Z76.5.
(Психиатрия. Национальное руководство. М., 2018, с. 644-665)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие очевидной выгоды
- отсутствие очевидной выгоды
Один из критериев определения этого синдрома – отсутствие прямой выгоды. Считается, что основной мотив такого поведения – внимание и сочувствие. данные медицинских обследований не подтверждают наличие болезни или ее тяжесть. К другим критериям относятся недовольство опекуна отсутствием подтверждения патологии при обследованиях, его заявления о редком диагнозе, исчезновение симптомов в случае отсутствия опекуна
(Психиатрия. Национальное руководство. М., 2018,с.644-665)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Акцентуированные личностные черты, жестокое обращение с ребенком
- Акцентуированные личностные черты, жестокое обращение с ребенком
Личностные особенности подэкспертной характеризуются преобладанием истерических форм реагирования и стеничности при недостаточной эмпатии и рефлексии с возникновением на этом фоне стремления добиться уважения и признания в качестве «преданной матери тяжелобольного ребенка». Симулятивное расстройство делегированное рассматривается как жестокое обращение с детьми – это социально неприемлемое поведение по отношению к ребенку со значительным риском причинения ему физического или психологического вреда. Выделяют четыре типа жестокого обращения: физическое насилие, сексуальное насилие, эмоциональное (психологическое) насилие и пренебрежение основными нуждами. Диагноз устанавливается на основе анамнеза, физического обследования и, иногда, при помощи лабораторных тестов и диагностической визуализации.
(Психиатрия. Национальное руководство. М., 2018,с.644-665)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Z73.1, T74.8
- Z73.1, T74.8
акцентуированные личностные черты закодированы в МКБ10 как Z73.1, жестокое обращение с ребенком (симулятивное расстройство делегированное) T74.8
(Психиатрия. Национальное руководство. М., 2018,с.644-665)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: могла осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими
- могла осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими
В отношении подэкспертного, как не страдающего хроническим или иным психическим расстройством, слабоумием, а также при исключении временного психического расстройства в период правонарушения, было дано заключение о вменяемости.
(Руководство по судебной психиатрии под редакцией А.А.Ткаченко, 2012,Часть 2, Глава 7, Судебно-психиатрическая экспертиза при расстройствах личности, с 315-338)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в принудительных мерах медицинского характера не нуждается
- в принудительных мерах медицинского характера не нуждается
Вменяемые лица, также не заболевшие после совершения правонарушения, принудительному лечению не подлежат
(А.А. Ткаченко, Д.Н.Корзун «Судебно-психиатрическая экспертиза» 2016, Глава 10. Судебно-психиатрическая экспертиза по оценке потенциальной опасности и выбору мер медицинского характера с. 351-371)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)