Неонатология - кейс 89 — задача № 89
Вы врач неонатолог, работаете в перинатальном центре города N. Вас вызвали в родильный блок. 20 апреля 2019 года родился доношенный мальчик у матери 30 лет от 2 своевременных физиологических родов. Околоплодные воды светлые. Пуповина без особенностей.
В родильном зале реанимационные мероприятия не проводились. Ребенок приложен к груди матери.
Масса тела ребенка при рождении 3160 г, длина 50 см, окружность головы 35 см.
В возрасте 40 минут жизни у ребенка появилось стонущее дыхание, отмечалос...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вы врач неонатолог, работаете в перинатальном центре города N. Вас вызвали в родильный блок. 20 апреля 2019 года родился доношенный мальчик у матери 30 лет от 2 своевременных физиологических родов. Околоплодные воды светлые. Пуповина без особенностей.
В родильном зале реанимационные мероприятия не проводились. Ребенок приложен к груди матери.
Масса тела ребенка при рождении 3160 г, длина 50 см, окружность головы 35 см.
В возрасте 40 минут жизни у ребенка появилось стонущее дыхание, отмечалось нарастание дыхательных нарушений в виде втяжения межреберий, грудины, раздуваний крыльев носа, затрудненного выдоха.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери В(III), Rh - положительный.
Соматический анамнез: не отягощен.
Гинекологический анамнез: не отягощен.
Акушерский анамнез: 1-я беременность - 2015 год – физиологические роды в срок, доношенная девочка, здорова; 2-я беременность – данная, наступила самопроизвольно, протекала: I-й триместр - тошнота, II-й триместр – анемия легкой степени (получала препараты железа), III-й триместр без особенностей.
Объективный статус
Возраст ребенка – 40 минут жизни.
ЧСС = 165 ударов в минуту, ЧД 74 в минуту SpO2 = 94%, АД = 65/34/43 мм рт. ст.
Состояние ребенка тяжелое. Нормотермия. Кожа розовая, дышит комнатным воздухом, акроцианоз, отек мягких тканей в теменно-затылочной области больше слева (в месте вставления головы). Видимые слизистые чистые, блестящие, розовые. Периумбиликальная область без воспалительных изменений, пуповинный остаток в скобе. Симптом бледного пятна около 3 секунд.
Неврологический статус: реакция на осмотр и двигательная активность физиологические, рефлексы новорожденных вызываются, симметрично. Судорог нет. Патологической глазной симптоматики нет.
Грудная клетка симметричная, умеренно вздута, на вдохе втяжения грудины, межреберий, стонущее дыхание. Аускультативно дыхание ослабленное, проводится во все отделы легких, выслушиваются проводные хрипы с двух сторон, симметрично. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Периферическая пульсация симметричная, удовлетворительных свойств. Артериальное давление в пределах нормы. Живот мягкий, печень +1,5 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника активная. При контроле желудочного содержимого патологического отделяемого не отмечалось. Стула при осмотре не было. Ребенок не мочился. Половые органы развиты по мужскому типу.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Параметр | Результат | Ед. изм. | Реф.интервалы |
| Лейкоциты / WBC | 8.17 | 10^9/L | 5,9 - 17,5 |
| Эритроциты / RBC | 4.88 | 10^12/L | 3,5 - 5,1 |
| Гемоглобин / HGB | 180 | g/L | 94 - 130 |
| Гематокрит / HCT | 0.492 | L/L | 0,28 - 0,42 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 100.8 | fL | 84 - 106 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 36.9 | pg | 27 - 34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 36.6 | g/dL | 28 - 36 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 75.1 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 20.6 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 261 | 10^9/L | 229 - 562 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 20 | % | 18 - 42 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 5 | % | 2 - 11 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 1 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 1 | % | 0 - 1 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT# | 72 | % | 42-75 |
С-реактивный белок
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| С-реактивный белок | 0,15 | Мш/л | 1-5 |
Микробиологический посев крови
Микробиологическое исследование
| Параметр | Колонка 1 |
| Вид микроорганизма | роста нет |
| Биоматериал | кровь |
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение | Единица измерения | Норма |
| Глюкоза | 30 ({plus}-) | mg/dl | - (не обнаружено) |
| Белок | 20 ({plus}-) | mg/dl | <20 |
| Билирубин | - | mg/dl | - (не обнаружено) |
| Уробилин | NORMAL | mg/dl | NORMAL |
| Кровь | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Кетоновые тела | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Нитриты | - | - | -- (не обнаружено) |
| Лейкоциты | - | Leu/uL | -- (не обнаружено) |
| Эпителий плоский | единичный | в поле зрения | Немного |
| Эпителий переходный | немного | в поле зрения | Отсутствует |
| Эпителий уретральный | отсутствует | в поле зрения | Отсутствует |
| Эпителий почечный | отсутствует | в поле зрения | Отсутствует |
| Лейкоциты | 0 - 2 в поле зрения | в поле зрения | 0-5 в поле зрения |
| Эритроциты | 3-5 в поле зрения | в поле зрения | единичные |
| Эритроциты неизменённые | отсутствуют | в поле зрения | единичные |
| Эритроциты изменённые | отсутствуют | в поле зрения | единичные |
| Цилиндры гиалиновые | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры зернистые | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры восковидные | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры эпителиальные | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндроиды | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Бактерии | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Соли | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Слизь | отсутствует | в поле зрения | отсутствует |
| Грибы | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
Коагулограмма
| *Показатель* | *Значение* | *Ед. измерения* |
| Фибриноген | 1.8 | г/л |
| Протромбиновое время | 12 | сек |
| Протромбин по Квику | 102 | % |
| МНО | 0.99 | |
| АЧТВ | 39 | сек |
| РКМФ | положительный |
Результаты обследования
Обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом, пневматизация легочной ткани не изменена. Достоверно инфильтративные изменения не выявлены. Корни легких проекционно перекрыты тенью средостения. С двух сторон усилен, деформирован легочный рисунок за счет сосудистого компонента. Синусы свободны. Диафрагма с четким контуром, расположена на уровне заднего отрезка 8 ребра справа и 8 межреберья слева в положении исследования. Средостение не смещено, расширено в поперечнике за счет тени сердца в положении исследования. Центрально расположена тень зондовой трубки, оканчивающейся в левом поддиафрагмальном пространстве - проекционно желудок. Костно-патологические изменения не выявлены.
*Заключение*: Течение транзиторного тахипноэ новорожденных. Инфильтративные изменения легочной ткани не выявлены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Транзиторное тахипноэ у новорожденного. P22.1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинического анализа крови; С-реактивного белка; микробиологического посева крови
- клинического анализа крови
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни, наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы, рекомендуется так же проводить анализы маркеров воспалительного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* определение уровня С-реактивного белка в крови;
* микробиологический посев крови (оценка результата не ранее, чем через 48 ч).
Клинические рекомендации. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf - С-реактивного белка
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни, наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы, рекомендуется так же проводить анализы маркеров воспалительного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* определение уровня С-реактивного белка в крови;
* микробиологический посев крови (оценка результата не ранее, чем через 48 ч).
Клинические рекомендации. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf - микробиологического посева крови
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни, наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы, рекомендуется так же проводить анализы маркеров воспалительного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* определение уровня С-реактивного белка в крови;
* микробиологический посев крови (оценка результата не ранее, чем через 48 ч).
Клинические рекомендации. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
- обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни показано всем новорожденным детям с дыхательными нарушениями. При транзиторном тахипноэ на рентгеновском снимке органов грудной клетки характерно усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях, и/или плевральных синусах
Исключить очаговые и инфильтративные тени, которые возможны при врожденной пневмонии
Клинические рекомендации. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Транзиторное тахипноэ у новорожденного. P22.1
- Транзиторное тахипноэ у новорожденного. P22.1
Транзиторное тахипноэ новорожденных может встречаться при любом гестационном возрасте новорожденных, но более характерно для доношенных, особенно после родоразрешения путем кесарева сечения. Заболевание характеризуется отрицательными маркерами воспаления и быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР. Крайне редко требуется проведение инвазивной ИВЛ. Отсутствуют показания для введения экзогенного сурфактанта. При транзиторном тахипноэ на рентгеновском снимке органов грудной клетки характерно усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях, и/или плевральных синусах.
ТТН характеризуется отрицательными маркерами воспаления, в том числе отрицательным СРБ.
Клинические рекомендации. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016. РАСПМ. стр. 12
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Даунса
- Даунса
Клиническая оценка степени тяжести дыхательных нарушений проводится по шкале Сильверман (Silverman) у недоношенных и по шкале Даунс (Downes) у доношенных новорожденных не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала.
Клинические рекомендации. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016. РАСПМ. стр. 10
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кислотно-основного состояния и газового состава крови
- кислотно-основного состояния и газового состава крови
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав.
Клинические рекомендации. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016. РАСПМ. стр. 12
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях и/или плевральных синусах
- усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях и/или плевральных синусах
При транзиторном тахипноэ на рентгеновском снимке органов грудной клетки характерно усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях, и/или плевральных синусах.
Клинические рекомендации. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016. РАСПМ. стр. 12
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: реанимации, проведение респираторной терапии
- реанимации, проведение респираторной терапии
Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) характеризуется быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР (>3 баллов по шкале Даунса). Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР.
Клинические рекомендации. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016. РАСПМ. стр. 12
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Транзиторное тахипноэ новорожденных – не воспалительное заболевание, характерно для доношенных, особенно после родоразрешения путем кесарева сечения. Патогенез: повышенное количество внутриутробно секретированной легочной жидкости и сниженные темпы ее удаления — основные звенья патогенеза ТТН. Заболевание характеризуется отрицательными маркерами воспаления и быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР. Крайне редко требуется проведение инвазивной ИВЛ. Отсутствуют показания для введения экзогенного сурфактанта. При транзиторном тахипноэ на рентгеновском снимке органов грудной клетки характерно усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях, и/или плевральных синусах.
Клинические рекомендации. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016. РАСПМ. стр. 12
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивную респираторную
- неинвазивную респираторную
Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) характеризуется быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР.
Клинические рекомендации. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016. РАСПМ. стр. 12
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение дыхательных нарушений
- снижение дыхательных нарушений
Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) характеризуется быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР.
Клинические рекомендации. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016. РАСПМ. стр. 12
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Транзиторное тахипноэ новорожденных. Заболевание может встречаться при любом гестационном возрасте новорожденных, но более характерно для доношенных, особенно после родоразрешения путем кесарева сечения. Заболевание характеризуется отрицательными маркерами воспаления и быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР. Крайне редко требуется проведение инвазивной ИВЛ. Отсутствуют показания для введения экзогенного сурфактанта.
Клинические рекомендации. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016. РАСПМ. стр. 12
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врожденной пневмонией
- врожденной пневмонией
Дифференциальную диагностику транзиторного тахипноэ проводят с врожденной пневмонией.
Клинические рекомендации. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)