Нефрология - кейс 78 — задача № 78

Правильные ответы: суточная протеинурия; общий анализ мочи; биохимический анализ крови

• суточная протеинурия

  Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем полуколичественное определение белка в разовой порции мочи, оценить потерю белка, выявить наличие нефротической протеинурии (более 3,5 г в сутки), оценить объём выделяемой мочи.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования. Ориентируясь на изменения мочи, выделяют "большие" нефрологические синдромы (остронефритический, нефротический).
  
  У данной пациентки выявлена протеинурия нефротического уровня, гиалиновые цилиндры (образуются при массивной протеинурии); небольшая гематурия.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 226 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

• биохимический анализ крови

  Биохимический анализ крови позволяет выявить наличие или отсутствие гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии, характерных для нефротического синдрома (НС), а также оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, оценить стадию хронической болезни почек.
  
  У пациентки умеренно выраженный нефротический синдром, функция почек сохранна.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 226 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)
  
  (7)
  
  (8)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 226 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)

Правильный ответ: Хронический гломерулонефрит

• Хронический гломерулонефрит

  Нефротический синдром развивается при гломерулярном повреждении, в основе которого могут быть хронический гломерулонефрит (ХГН), сахарный диабет, амилоидоз (АА и AL), системные болезни (системная красная волчанка, системные васкулиты). Отсутствие признаков сахарного диабета, системной патологии, а также явных проявлений заболеваний, которые могли быть причиной амилоидоза (хронические нагноения, хронические воспалительные заболевания суставов или желудочно-кишечного тракта и других), с наибольшей долей вероятности позволяет обсуждать наличие у больной ХГН.
  
  Для точной верификации диагноза необходимо проведение пункционной биопсии почек.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)
  
  (7)
  
  (8)
  
  (9)
  
  (10)

Правильный ответ: госпитализации в нефрологический стационар

• госпитализации в нефрологический стационар

  У больной имеются следующие показания к госпитализации в специализированный нефрологический стационар:
  
  * нефротический синдром;
  
  * необходимость проведения пункционной биопсии почки
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильный ответ: пункционной биопсии почки

• пункционной биопсии почки

  Нефротический синдром является показанием к биопсии почки с проведением полного объема морфологического исследования, включающего светооптическую микроскопию, иммуногистохимическое и иммунофлюоресцентное исследования.
  
  Биопсия почки (позволяет уточнить этиологию нефротического синдрома и определить тактику ведения).
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильный ответ: мембранозной нефропатии

• мембранозной нефропатии

  Для мембранозной нефропатии характерно
  
  * На светооптическом уровне – изменение капиллярной стенки за счет утолщения гломерулярной базальной мембраны, отсутствие клеточной пролиферации.
  
  * При иммуногистохимическом исследовании - фиксация разных классов IgG и компонентов комплемента (С3,С5в-9).
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МЕМБРАНОЗНОЙ НЕФРОПАТИИ. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  (1)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)

Правильный ответ: рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R)

• рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R)

  Антитела к подоцитарному трансмембранному рецептору фосфолипазы А2 М-типа (PLA2R) (преимущественно IgG4 класса) являются специфическими диагностическими маркерами мембранозной нефропатии (МН), выявляются при идиопатических его формах (70-80% пациентов с МН), отсутствуют при вторичных формах МН и при других первичных и вторичных гломерулонефритах.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильный ответ: системных заболеваний соединительной ткани

• системных заболеваний соединительной ткани

  Клиническая диагностика идиопатической МН должна базироваться на исключении всех возможных вторичных причин заболевания.
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильный ответ: системная красная волчанка

• системная красная волчанка

  Диагноз СКВ устанавливается на основании критериев общества ревматологов .
  
  * ACR (1997) - необходимо четыре любых критерия из 11 (чувствительность - 90%, специфичность - 80%). +
  * SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics, 2012) - четыре критерия, из которых один должен быть клиническим и один иммунологическим (любой из следующих лабораторных показателей: антитела к ДНК, АНФ, Sm, C3, C4) (чувствительность - 95%, специфичность - 74%).
  
  Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: острой нефротоксичностью препарата

• острой нефротоксичностью препарата

  Острая нефротоксичность развивается в первые 3 месяца лечения циклоспорином и тесно связана с увеличением дозы препарата. Проявляется развитием артериальной гипертензии, снижением скорости клубочковой фильтрации и увеличением уровня креатинина сыворотки крови, в основе которых лежат вызванные циклоспорином системная вазоконстрикция и сужение приносящей артериолы в клубочках. Поэтому необходим мониторинг артериального давления, уровня креатинина и концентрации циклоспорина в крови.
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МЕМБРАНОЗНОЙ НЕФРОПАТИИ. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: антагонисты кальция

• антагонисты кальция

  С целью профилактики гипертензивного побочного действия циклоспорина и его констриктивного воздействия на афферентную артериолу клубочков могут быть использованы антагонисты кальция.
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МЕМБРАНОЗНОЙ НЕФРОПАТИИ. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: V

• V

  Морфологическая классификация ВН, предложенная в 2003г. Международными обществами нефрологов и почечных патологов ISN/RPS, включает шесть классов изменений. Она является основой определения прогноза и тактики лечения.
  
  Iкласс. Минимальный мезангиальный ВН. Нормальные клубочки при световой микроскопии, мезангиальные иммунные депозиты при иммунофлуоресцентной микроскопии
  
  IIкласс. Мезангиопролиферативный ВН. Мезангиальная гиперклеточность с мезангиальными иммунными депозитами
  
  IIIкласс. Очаговый ВН. Сегментарный или глобальный эндокапиллярный или экстракапиллярный гломерулонефрит с поражением менее 50% клубочков в биоптате.
  
  IVкласс. Диффузный ВН. Сегментарный или глобальный эндокапиллярный или экстракапиллярный гломерулонефрит с поражением более 50% клубочков. Класс IVподразделяют на диффузный сегментарный пролиферативный (IV-S) ( > 50% пораженных клубочков с сегментарными изменениями) и диффузный глобальный пролиферативный (IV-G) (>50% пораженных клубочков с глобальными изменениями). При III и IVклассах обычно обнаруживают субэндотелиальные депозиты. В III иIV классах ВН выделяют несколько подклассов в зависимости от наличия активных (пролиферативных), хронических (склерозирующих) морфологических изменений или их сочетания: А, С, А/С, соответственно.
  
  Vкласс. Мембранозный ВН характеризуется субэпителиальными депозитами при иммунофлуоресцентной микроскопии и значительным утолщением стенки капилляров клубочков. Мембранозные изменения могут быть изолированными или сочетаться с пролиферативными. Их сочетание обозначают как класс V+ III или класс V+ IV.
  
  VIкласс. Склерозирующий ВН. Более 90% клубочков полностью склерозированы
  
  Национальные рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение нефрита при системной красной волчанке. 2014 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)
  
  (7)
  
  (8)
  
  Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
  
  (1)