Нефрология - кейс 77 — задача № 77
Беременная пациентка 23 лет, продавец, обратилась в женскую консультацию по месту жительства. Срок беременности 24 недели.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Беременная пациентка 23 лет, продавец, обратилась в женскую консультацию по месту жительства. Срок беременности 24 недели.
Жалобы
На боли в поясничной области справа, тошноту, слабость, помутнение мочи.
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции - ветряная оспа
* Наследственность не отягощена
* Вредные привычки: отрицает
Анамнез жизни
С подросткового возраста отмечала ежегодные эпизоды мочевой инфекции по типу острого цистита (рези при мочеиспускании), купируемые приемом антибиотиков (каких - не помнит), последнее обострение на ранних сроках (2-3 недели) настоящей, 1-й, беременности. Самостоятельно принимала канефрон 2 др х 3 р/д в течение недели с эффектом – боли при мочеиспускании прошли. Анализы мочи в момент обострения не сдавала. В настоящее время срок беременности 24 недели. По данным обменной карты при обследовании на сроке 15 недель в общем анализе мочи изменений не выявлено, но в посеве мочи отмечается рост Escherichiacoli 106 КОЕ/мл. Повторно анализы мочи, посев мочи - не сдавала. Вышеуказанные жалобы появились накануне обращения, после переохлаждения.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Отёков нет. Температура тела 37,4°С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 90 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа, дизурия отсутствуют. Стул оформленный, ежедневный.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ мочи
| Показатели | Результат |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | неполная |
| Относительная плотность | 1020 |
| Реакция | кислая |
| Белок | 0,1 г/л |
| Глюкоза | Нет |
| Кетоновые тела | Нет |
| Эпителий: плоский переходный почечный | 0-1 |
| Лейкоциты | 50-70 в п/зр |
| Эритроциты: + измененные + неизмененные | 4-6 в п/зр |
| Цилиндры: | нет |
| Слизь | нет |
| Соли | нет |
| Бактерии | много |
Бактериологический посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Выделенные микроорганизмы | Escherichiacoli108 | <104КОЕ/мл |
| Чувствительность к АБ: | S | S – чувствителен |
Общий анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин (г/л) | 120,0 - 140,0 | 110,0 |
| Гематокрит (%) | 35,0 - 47,0 | 40,7 |
| Лейкоциты (10Е9/л) | 4,00 - 9,00 | 10,6 |
| Эритроциты (10Е12/л) | 4,00 - 5,70 | 4,37 |
| Тромбоциты (10Е9/л) | 150,0 - 320,0 | 220 тыс. |
| Ср.объем эритроцита (фл) | 80,0 - 97,0 | 93,2 |
| Ср.содерж.гемоглобина (пг) | 28,0 - 35,0 | 31,2 |
| Ср.конц.гемоглобина (г/дл) | 330 - 360 | 320 |
| Лимфоциты абс.(10Е9/л) | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс.(10Е9/л) | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Гранулоциты абс.(10Е9/л) | 1,20 - 7,00 | |
| Нейтрофилы абс.(10Е9/л) | 2,04 - 5,80 | 6,29 |
| Эозинофилы абс.(10Е9/л) | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс.(10Е9/л) | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты (%) | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты(%) | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Гранулоциты(%) | 42,00 - 80,00 | |
| Нейтрофилы (%) | 48,00 - 78,00 | 81,90 |
| Эозинофилы(%) | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы(%) | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову (мм/час) | 2 - 20 | 25 |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Общий белок (г/л) | 60 - 80 | 60 |
| Альбумин (г/л) | 35 - 50 | 36 |
| Мочевина (ммоль/л) | 2,5 - 6,4 | 3,2 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 53 - 115 | 60 |
| Холестерин общий(ммоль/л) | 1,4 - 5,2 | 1,5 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 0,20 - 1,70 | 0,5 |
| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) | 1,5—3,5 | 1,5 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 3,0 - 17,0 | 7,3 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 0,0 - 3,0 | 1,0 |
| АЛТ (Ед/л) | 15,0 - 61,0 | 16,0 |
| АСТ (Ед/л) | 13,0 - 35,0 | 20,0 |
| Щелочная фосфатаза(Ед/л) | 50,0 - 136,0 | 100 |
| Гамма-ГТ (Ед/л) | 18-100 | 20 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 155,0 - 428,0 | 160,0 |
| Глюкоза (ммоль/л) | 3,89 – 5,83 | 4,0 |
| Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 | 4,0 |
| Натрий (ммоль/л) | 136-145 | 137 |
| рСКФ (мл/мин) | 129 |
Определение Д-димера и коагулограммы
| *Показатель* | *Результат* | *Единицы* | *Референсные значения* |
| АЧТВ | 30,8 | сек | 25,4 - 36,9 |
| Тромбиновое время (ТВ) | 12,5 | сек | 10,3 - 16,6 |
| Протромбин (по Квику) | 110 | % | 78 - 142 |
| Фибриноген | 3,35 | г/л | 2,00 - 4,00 |
| Антитромбин III | 110 | % | 83 – 128 |
| Д-димер | 125 | нг/мл | < 243 |
*Заключение:* в пределах нормы
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки расположены симметрично в типичных местах, с чёткими, ровными контурами, нормальных размеров: левая 124×57×52 мм, толщина паренхимы 19 мм, правая 118×65×50 мм, толщина паренхимы 19-20 мм, справа паренхима повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференциация не прослеживается. ЧЛС умеренно расширена (чашки до 15 мм, лоханка не лоцируется), конкрементов в ней не выявлено. Область надпочечников не изменена.При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов.
*Заключение*: расширение ЧЛС правой почки, диффузные изменения паренхимы правой почки.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический пиелонефрит в стадии обострения, беременность 24 недели
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериологический посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам; общий анализ крови; биохимический анализ крови; клинический анализ мочи
- бактериологический посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам
Учитывая имеющиеся в настоящее время клинико-лабораторные признаки активной мочевой инфекции у пациентки с рецидивирующей инфекцией мочевых путей в анамнезе, необходимо проведение бактериологического посева мочи для уточнения вида возбудителя, его чувствительности к антибактериальной терапии иопределения тактики лечения. Выделена в диагностическом титре Escherichiacoli.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цистит у женщин. 2021 г.
(1) - общий анализ крови
Для исключения воспалительных изменений (оценка уровня гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ).
У пациентки выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1) - биохимический анализ крови
Определение уровня креатинина для оценки функции почек. Биохимический анализ в пределах нормы, функция почек сохранна.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1) - клинический анализ мочи
Для исключения признаков активной мочевой инфекции (наличие протеинурии, эритроцитурии, лейкоцитурии, бактериурии и др.)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цистит у женщин. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
С помощью УЗИ определяется положение, размеры почек, наличие камней, кист, аномалий развития, состояние чашечно-лоханочного комплекса.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цистит у женщин. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический пиелонефрит в стадии обострения, беременность 24 недели
- Хронический пиелонефрит в стадии обострения, беременность 24 недели
Диагноз основан на данных анамнеза (рецидивирующая мочевая инфекция, по-видимому, леченная неадекватно), клинико-лабораторной картины острого пиелонефрита в настоящее время (болевой синдром, повышение температуры, островоспалительных показателей, выявление изменений в анализах мочи – повышение лейкоцитов, бактерии). Диагноз мочевой инфекции подтвержден выявлением возбудителя в моче - E.coli в диагностическом титре.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мочевая инфекция в анамнезе, физиологические изменения мочеполовой системы во время беременности, бессимптомная бактериурия на сроке 15 недель
- мочевая инфекция в анамнезе, физиологические изменения мочеполовой системы во время беременности, бессимптомная бактериурия на сроке 15 недель
К развитию обострения/рецидива мочевой инфекции во время беременности предрасполагают:
изменения анатомофункционального состояния мочевых путей:
• расширение чашечно-лоханочной системы почки; +
• недостаточность сфинктерного механизма мочевого пузыря
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острой хирургической патологией
- острой хирургической патологией
При остром пиелонефрите необходимо исключить острый холецистит, панкреатит, аппендицит, у женщин - воспалительные заболевания придатков
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бессимптомной бактериурии
- бессимптомной бактериурии
Инфекция мочевыводящих путей во время беременности может манифестировать:
• бессимптомной бактериурией (ББ); +
• острым циститом; +
• острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие лечения бессимптомной бактериурии
- отсутствие лечения бессимптомной бактериурии
Бессимптомная бактериурия является фактором риска развития восходящей мочевой инфекции у беременных.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: признаки острого пиелонефрита
- признаки острого пиелонефрита
Острый пиелонефрит у беременных является патологией, угрожающей здоровью матери, пролонгированию самой беременности и здоровью плода, в связи с чем при развитии острого гестационного пиелонефрита показано стационарное лечение.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации в роддом, специализированный по ведению беременных с патологии почек
- госпитализации в роддом, специализированный по ведению беременных с патологии почек
Высокий риск развития осложнений, угрожающих пролонгированию беременности, здоровью матери, плода. Пациентки со сроком беременности свыше 20 нед госпитализируются в акушерский стационар.
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначении антибактериальной терапии длительностью не менее 14 дней
- назначении антибактериальной терапии длительностью не менее 14 дней
Учитывая риск развития осложнений при остром пиелонефрите беременных как у матери, так и у плода, рекомендовано назначение антибактериальной терапии
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: растительные уроантисептики
- растительные уроантисептики
Растительные уроантисептики обладают противовоспалительным, спазмолитическим и диуретическим свойствами, их назначение показано для профилактики рецидива мочевой инфекции у беременных
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4
(1)
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженный гидронефроз
- выраженный гидронефроз
При выраженном гидронефрозе у беременных для восстановления оттока мочи проводится установка мочеточникового стента
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)