Нефрология - кейс 76 — задача № 76

Правильные ответы: клинический анализ мочи; клинический анализ крови; биохимический анализ крови

• клинический анализ мочи

  Анализ необходим для контроля течения давнего заболевания почек. Признаками поражения почек в общем анализе мочи является выявление белка и/или изменение мочевого осадка, снижение удельного веса мочи.
  
  * Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр. 42-49, ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  * Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с, стр. 61-96

• клинический анализ крови

  Анализ необходим для выявления анемии, цитопении, воспалительных изменений.
  
  * Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр. 42-49 , ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  * Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с, стр. 61-96

• биохимический анализ крови

  Анализ необходим для контроля течения давнего заболевания почек, проявлений почечной недостаточности (оценка уровня креатинина, мочевины, калия, фосфора, кальция, общего белка, альбумина), метаболических нарушений (оценка уровня глюкозы, мочевой кислоты, холестерина)
  
  * Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр. 42-49 , ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  * Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с, стр. 61-96

Правильные ответы: эхокардиографическое исследование; ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

• эхокардиографическое исследование

  Эхокардиография позволяет объективно оценить тяжесть и давность артериальной гипертензии по наличию гипертонического сердца (гипертрофия стенок левого желудочка, увеличение массы миокарда левого, возможное расширение корня аорты и соответствующего формирования аортальной недостаточности), кальцификации, структур сердца; выраженность атеросклероза.
  
  * Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, стр. 487-499
  
  * Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с, стр. 511-524

• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

  Пациенту с давним нефрологическим заболеванием УЗИ необходимо для оценки выраженности нефросклероза (определение размеров почек, толщины и эхогенности паренхимы), исключения объемных образований, конкрементов, обструкции показано проведение ультразвукового исследования почек. В связи с впервые выявленной гиперкреатининемией целесообразно исключить наличие обструкции мочевых путей, в этой связи также показано УЗИ мочи.
  
  * Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, стр. 487-499
  
  * Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с, стр. 511-524

Правильный ответ: увеличение уровня креатинина крови и снижение СКФ

• увеличение уровня креатинина крови и снижение СКФ

  Основными признаками нарушения азотвыделительной функции почек являются повышение уровня креатинина крови и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Одновременно с креатинином повышаются и другие азотистые шлаки – мочевина, мочевая кислота.
  
  * Пропедевтика внутренних болезней: учебник Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, Гэотар-Медиа, 2008, стр. 668
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования под редакцией проф. Е.М. Шилова, Гэотар-Медиа, 2007, стр. 56-57

Правильный ответ: 3б

• 3б

  Уровень скорости клубочковой фильтрации в пределах 30-44 мл/мин соответствует 3б стадии хронической болезни почек
  
  • Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек» Ассоциация нефрологов 2019 г. - http://nonr.ru/) Раздел 2 Диагностика хронической болезни почек, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики, стр. 32, табл. 9

Правильный ответ: госпитализация в нефрологический стационар

• госпитализация в нефрологический стационар

  Основные показания к плановой госпитализации (стационар):
  
  * впервые выявленное снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин
  
  * изолированная протеинурия или протеинурия в сочетании с гематурией неясной этиологии…
  
  * необходимость назначения или ревизия лечения, требующие постоянного контроля
  
  Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек» Ассоциация нефрологов 2019 г. -
  
  http://nonr.ru/
  
  Раздел 6 Организация оказания медицинской помощи, стр. 114

Правильный ответ: Хронический гломерулонефрит латентного течения, хроническая болезнь почек 3Б стадии

• Хронический гломерулонефрит латентного течения, хроническая болезнь почек 3Б стадии

  В пользу хронического гломерулонефрита латентного течения свидетельствует длительный анамнез мочевого синдрома, появившегося до развития АГ.
  
  Диагноз ХБП следует устанавливать на основании наличия у пациента на протяжении не менее 3 месяцев:
  
  1) Признаков повреждения почек (при нормальной или сниженной СКФ):
  
  * альбуминурии/протеинурии, гематурии (после исключения урологических причин)
  
  * необратимых структурных изменений органа, выявленных при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации
  
  2) Снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.
  
  В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ и альбуминурии/протеинурии
  
  СКФ 34 мл/мин соответствует 3б стадии.
  
  * Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2018, глава 33, стр. 859, 864
  
  * Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек» Ассоциация нефрологов 2019 г. -
  
  http://nonr.ru/
  
  Раздел 1 Краткая информация по заболеванию, табл. 5, стр. 25
  
  * Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр. 599-613 , ISBN 978-5-9704-1174-2

Правильный ответ: очень высокого

• очень высокого

  Пациенты с ХБП 3-5 стадий имеют высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск.
  
  * Клинические рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» Москва, 2020 год, раздел «Пациенты с хронической болезнью почек», стр. 50

Правильный ответ: уровень креатинина и калия сыворотки

• уровень креатинина и калия сыворотки

  Назначение препаратов, подавляющих РАС, пациентам с ХБП С3а-5 связано с повышенным риском осложнений, который нарастает по мере снижения функции почек и у больных пожилого возраста. Лечение данными средствами должно проводиться на фоне тщательного мониторинга уровня креатинина и калия сыворотки. Пациентов необходимо информировать о необходимости во время данного лечения соблюдать адекватный водный режим, исключающий гиповолемию, и ограничивать потребление продуктов, богатых калием, о предупреждать о нежелательности его сочетания с препаратами, ухудшающими почечный кровоток (анальгетики и НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2), противопоказании данных препаратов во время беременности.
  
  * Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек» НОНР, Ассоциация нефрологов России 2014 г. -
  
  http://nonr.ru/
  
  рекомендация 8.6, стр. 49

Правильный ответ: отменить препарат и исключить реноваскулярную болезнь

• отменить препарат и исключить реноваскулярную болезнь

  При стойком (сохраняющемся в течение двух недель) повышении концентрации креатинина сыворотки более чем на 30% от исходного уровня препарат, подавляющий РАС, должен быть отменен и проведено обследование для исключения реноваскулярной болезни.
  
  • Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек» НОНР, Ассоциация нефрологов России 2014 г. - http://nonr.ru/) Раздел 8 Фармакотерапия АГ при ХБП, рекомендация 8.7, стр.50

Правильный ответ: блокаторов кальциевых каналов

• блокаторов кальциевых каналов

  Пациентам с ХБП С3-С5 С АГ при непереносимости или противопоказаниях иАПФ или БРА, рекомендуется проводить лечение блокаторами кальциевых каналов для снижения сердечно-сосудистых рисков
  
  * Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек» Ассоциация нефрологов 2019 г. -
  
  http://nonr.ru/
  
  раздел Лечение, стр. 54

Правильный ответ: аторвастатина

• аторвастатина

  Учитывая, что пациенты с ХБП относятся к категории очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, им показано применение «мощных» статинов, к которым относятся аторвастатин и розувастатин. Наличие умеренной и тяжелой почечной недостаточности требует подбора адекватных доз. Коррекция дозы аторвастатина даже при выраженном снижении СКФ не требуется, этот препарат разрешен к применению у пациентов с финальными стадиями ХБП.
  
  * Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек» Ассоциация нефрологов 2019 г. Раздел. 3.1 «Коррекция метаболических и гомеостатических нарушений», стр. 63 -
  
  http://nonr.ru/
  
  * Реестр лекарственных средств России (РЛС) 2019. Аторвастатин. Особенности фармакокинетики у отдельных групп пациентов.
  
  https://www.rlsnet.ru/

Правильный ответ: показатели липидного обмена, печеночные и мышечные ферменты

• показатели липидного обмена, печеночные и мышечные ферменты

  Помимо мониторирования показателей липидного обмена, до начала, в процессе (через 8-12 недель) терапии статинами, после повышения дозы препарата, необходим мониторинг печеночных и мышечных ферментов.
  
  * Клинические рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» Москва, 2020 год, раздел «Контроль за эффективностью и переносимостью гиполипидемической терапии. Побочные явления гиполипидемической терапии», стр. 52.