Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 850 — задача № 850
Общая врачебная практика (семейная медицина)
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 36 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 36 лет.
Жалобы
на
• быструю утомляемость, сонливость, снижение памяти,
• сухость кожи,
• выпадение волос на голове.
Анамнез заболевания
• В течение года беспокоит утомляемость, сонливость, снижение памяти.
• В течение месяца отмечает сухость кожных покровов, выпадение волос.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Работает менеджером.
• Перенесённые заболевания: детские инфекции.
• Беременности – 2, роды – 2.
• Наследственность: не отягощена.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост – 166 см, масса тела – 63 кг, индекс массы тела – 22,5 кг/м2, температура тела – 36,2°C. Кожные покровы обычной окраски, сухие, периферические лимфоузлы не увеличены, отмечаются плотные отеки голеней и стоп. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 50 в минуту. АД – 120/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная при глотании, пальпируется узловое образование в левой доле. Глазные симптомы отрицательные.
Результаты лабораторных методов обследования
Тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4 св.)
ТТГ – 24,6 мЕд/л (норма 0,4-4,0 мЕд/л). +
Т4 св. – 9,1 пмоль/л (норма 10,8-22,0 пмоль/л).
Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО), антитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ)
АТ к ТПО – 250 Ед/мл (норма < 35 Ед/мл). +
АТ к ТГ – 110 Ед/мл (норма < 18 Ед/мл).
Тестостерон, дигидротестостерон
Тестостерон – 1,1 нмоль/л (норма 0,52-1,72 нмоль/л). +
Дигидротестостерон – 126 пг/мл (норма 24-450 пг/мл).
Метанефрин, норметанефрин в суточной моче
Метанефрин – 160 мкг/сутки (норма < 320 мкг/сутки). +
Норметанефрин – 175 мкг/сутки (норма < 390 мкг/сутки).
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Щитовидная железа расположена обычно, контур ее неровный, четкий. Объем правой доли – 7 мл, объем левой доли – 9 мл. Паренхима средней эхогенности, диффузно неоднородна за счет зон различной эхогенности. В левой доле визуализируется гипоэхогенный узел, с ровными контурами, с перинодулярным кровотоком, размерами 11×9 мм. Кровоток не изменен. Регионарные лимфоузлы не изменены.
Электрокардиография
Ритм синусовый, ЧСС – 46 в минуту, нормальное положение ЭОС.
Результат дополнительного обследования
Кальцитонин сыворотки крови
Кальцитонин – 2 пг/мл (норма < 10 пг/мл).
Результат дополнительного обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия узла
Цитограмма коллоидного зоба (BETHESDA– 2).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аутоиммунный тиреоидит. Первичный манифестный гипотиреоз. Узловой зоб 1 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (св.Т4); антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО), антитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ)
- тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (св.Т4)
На основании жалоб, данных анамнеза и клинического осмотра у пациентки можно предположить синдром гипотиреоза. Лабораторная диагностика гипотиреоза основана на определении ТТГ и св.Т4.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1) - антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО), антитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ)
Наличие повышенного титра антитиреоидных антител у пациентки подтверждает аутоиммунную этиологию гипотиреоза.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография; ультразвуковое исследование щитовидной железы
- электрокардиография
Пациентке с гипотиреозом и брадикардией показано проведение ЭКГ.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1) - ультразвуковое исследование щитовидной железы
Пациентке с пальпируемым узловым образованием щитовидной железы показано проведение УЗИ
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальцитонин
- кальцитонин
Наличие узлового образования щитовидной железы является показанием для определения кальцитонина сыворотки крови для исключения медуллярного рака щитовидной железы.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонкоигольной аспирационной биопсии узла
- тонкоигольной аспирационной биопсии узла
Тонкоигольная аспирационная биопсия показана при наличии узла более 1 см в диаметре.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аутоиммунный тиреоидит. Первичный манифестный гипотиреоз. Узловой зоб 1 ст.
- Аутоиммунный тиреоидит. Первичный манифестный гипотиреоз. Узловой зоб 1 ст.
Критериями аутоиммунного тиреоидита является наличие 3-х больших диагностических критериев:
• наличие первичного гипотиреоза
• повышение антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину
• диффузно неоднородная эхоструктура ткани щитовидной железы при УЗИ
Критериями узлового зоба являются:
• наличие узлового образования при пальпации и по данным УЗИ
• цитограмма коллоидного зоба при тонкоигольной аспирационной биопсии узла
1 ст. основана на увеличении объема щитовидной железы по данным пальпации (размер доли больше дистальной фаланги обследуемой), при этом щитовидная железа не видна при осмотре области шеи.
Манифестный гипотиреоз установлен на основании высокого ТТГ и низких свободных фракций Т3 и Т4.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левотироксин натрия в дозе 100 мкг
- левотироксин натрия в дозе 100 мкг
Доза левотироксина рассчитывается с учетом фактической массы тела пациентки – 63 кг × 1,6 = 100 мкг
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ТТГ
- ТТГ
Для оценки адекватности дозы левотироксина натрия при заместительной терапии первичного гипотиреоза показано определение ТТГ.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
Исследование ТТГ при заместительной терапии первичного гипотиреоза проводится не ранее, чем через 8 недель.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличить дозу левотироксина натрия на 30-50%
- увеличить дозу левотироксина натрия на 30-50%
Если до беременности женщина принимала левотироксин натрия, при наступлении беременности его доза должна быть увеличена на 30-50%.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в год
- 1 раз в год
После подбора заместительной дозы левотироксина натрия контроль ТТГ осуществляется 1 раз в год.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
При наличии узлового образования необходимо проводить УЗИ 1 раз в год или реже
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поддержании стойкого эутиреоза
- поддержании стойкого эутиреоза
Профилактика осложнений гипотиреоза заключается в поддержании нормального уровня ТТГ.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)