Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 851 — задача № 851

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови; уровень СРБ, ревматоидный фактор, антитела к АЦЦП

• биохимический анализ крови

  Исследование биохимических показателей (определение креатинина, глюкозы, общего билирубина, трансаминаз, общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)креатинина, трансаминаз) перед началом лечения с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Остеоартроз. 2016 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Общий анализ крови следует проводить в целях дифференциального диагноза -при остеоартрозе отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови. Для выявления воспаления также необходимо исследовать СОЭ.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Остеоартроз. 2016 г.
  
  (1)

• уровень СРБ, ревматоидный фактор, антитела к АЦЦП

  При остеоартрозе отсутствуют выраженные воспалительные изменения в клиническом анализе крови, ревматоидный фактор (РФ) - преимущественно не обнаруживают, антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови чаще соответствует норме.
  
  Для выявления воспаления также необходимо исследовать С-реактивный протеин.
  Умеренное повышение данных показателей характерно для вторичного синовита на фоне ОА.
  Выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Остеоартроз. 2016 г.
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенографию кистей; рентгенографию коленных суставов

• рентгенографию кистей

  Рентгенологическое исследование — наиболее достоверный метод диагностики ОА. +
  Рентгенография мелких суставов кистей рекомендуется выполнять только при проведении дифференциальной диагностики. Типичные признаки – сужение суставной щели, образование остеофитов, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Остеоартроз. 2016 г.
  
  (1)

• рентгенографию коленных суставов

  Рентгенологическое исследование — наиболее достоверный метод диагностики ОА, который выявляет сужение суставной щели, краевые остеофиты и субхондральный склероз.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Остеоартроз. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фиброгастродуоденоскопию

• фиброгастродуоденоскопию

  С учетом наличия в анамнезе язвенной болезни желудка, предъявляемых жалоб на боль в эпигастрии необходимо проведение фиброгастродуоденоскопии. Установлены факторы риска, предрасполагающие к развитию НПВП-гастропатии. К ним прежде всего относится пожилой возраст больных. Также существенным фактором риска служатпредшествующие и сопутствующие заболевания. Наличие в анамнезе язвенной болезни повышает риск развития НПВП-гастропатии в 4 раза, а при сочетании анамнестических язвенных поражений и пожилого возраста больных этот риск увеличивается в 17 раз.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивноязвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами, 2014г.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивноязвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами, 2014г.
  
  (1)

Правильный ответ: Остеоартроз генерализованный

• Остеоартроз генерализованный

  Рекомендовано диагноз ОА выставлять на основании клинических и рентгенографических критериев
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Остеоартроз. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: III

• III

  Классификация Н.С. Косинской (клинико-рентгенологическая)
  
  I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;
  
  II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности;
  
  III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно–разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: целекоксиб

• целекоксиб

  В анамнезе у пациента – язвенная болезнь желудка. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб и эторикоксиб). Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни, одновременный приём антикоагулянтов, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: глюкозамин сульфат

• глюкозамин сульфат

  На начальных стадиях заболевания и при множественном поражении суставов рекомендовано назначение хондроитина сульфат, глюкозамина, их комбинации, а также нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов других.
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
  
  Комментарии: в настоящее время стимуляторы репарации тканей (хондроитина сульфат, глюкозамин и пр.) и другие корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани выделяют в отдельную группу симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД), которые по классификации АТХ относят к группе нестероидные противовоспалительных и противоревматических препаратов других и считают «базисной терапией» ОА. Применение хондроитина сульфат, глюкозамин и прочих для лечения больных гонартрозом на протяжении многих десятилетий остаётся предметом непрерывных дискуссий, так как основываясь на данных опубликованных исследований затруднительно сделать однозначный вывод об их эффективности, хотя безопасность не вызывает сомнений. Поэтому большинство международных ортопедических профессиональных сообществ, наиболее крупная из которых, AAOS, не рекомендует использование хондроитина сульфат и глюкозамин, в то время как рекомендации отдельных ассоциаций допускают их использование при раннем гонартрозе.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Остеоартроз. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибитор протонной помпы

• ингибитор протонной помпы

  У больных ОА с факторами риска желудочно-кишечных кровотечений одновременно с НПВП необходимо рекомендовать приём ингибитора протонной помпы
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: решение вопроса о возможности эндопротезирования сустава

• решение вопроса о возможности эндопротезирования сустава

  Эндопротезирование суставов рекомендовано пациентам с ОА тазобедренных и коленных суставов с выраженным болями, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии).
  
  Хирургическое лечение в объеме эндопротезирования коленного сустава рекомендовано пациентам с первичным или вторичным ГА III стадии по классификации Н.С. Косинской, а также, в редких случаях, при неэффективности других вариантов лечения на более ранних стадиях заболевания
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1-3 месяца

• 1-3 месяца

  Рекомендовано полную нагрузку больным разрешать, в среднем, через 1-3 месяца после операции эндопротезирования, в зависимости от степени поражения сустава, методики и особенностей хирургического вмешательства.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рецидивирующий синовит сустава

• рецидивирующий синовит сустава

  Одним из показанием к госпитализации является синовит или рецидивирующий синовит.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гонартроз. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: IIIa

• IIIa

  IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. N 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (с изменениями и дополнениями)
  
  (1)