Педиатрия (специалитет) - кейс 606 — задача № 606
Вызов на дом к ребенку 7 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов на дом к ребенку 7 лет.
Жалобы
Повышение температуры тела, боли в горле, заложенность носа, увеличение лимфоузлов на шее.
Анамнез заболевания
Заболел 5 дней назад с повышения температуры тела до фебрильных цифр, болей в горле. На 2-й день болезни осмотрен педиатром, поставлен диагноз «Лакунарная ангина», назначен Аугментин. В последующие дни температура тела сохранялась до 39,6-39,90С, боли в горле, появилась заложенность носа, со скудным отделяемым. Гнусавость голоса. Мать заметила отечность век и припухлость в области шеи, сыпь на лице и шее.
Анамнез жизни
* Растет и развивается по возрасту. В анамнезе частые ОРВИ с БОС, пневмония, энтеровирусная инфекция, ветряная оспа. В 6 лет – был на стационарном лечении с диагнозом «Сальмонеллез, тяжелая форма».
* Аллергоанамнез – атопический дерматит, пищевая аллергия на белок коровьего молока.
* Привит по индивидуальному графику. Живут в отдельной квартире, других детей нет.
Объективный статус
* Мальчик 7 лет, Рост 116 см, вес 20 кг.
* На момент осмотра: состояние среднетяжелое, вялый, адинамичный, сонливый. Пьет неохотно, аппетит снижен. Лихорадка 39,40С. Пастозность лица и отечность век.
* Дышит открытым ртом, губы сухие потрескавшиеся. «Храпит» во время сна.
* На неизменном фоне кожи лица, шеи, груди, животе, спине элементы яркой пятнисто-папулезной сыпи, местами сливного характера, на конечностях единичные элементы, выражен кожный зуд.
* Носовое дыхание значительно затруднено, со скудным слизисто-гнойным отделяемым.
* На слизистой ротоглотки отмечается яркая разлитая гиперемия, небные миндалины увеличены до 2-3 степени с беловато-желтыми наложениями, покрывающими всю поверхность миндалин и не выходящими за пределы.
* Визуализируются шейные лимфоузлы: переднешейные «пакетами» до 3,0х4,0 см, плотные, подвижные, безболезненные, заднешейные–до 2,0 см, множественные, подвижные, безболезненные. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия, ЧСС-116/мин. Дыхание в легких жесткое, проводится во всех отделах легких, хрипов нет. ЧД-24/мин. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень пальпируется из-под края реберной дуги на 3,5 см, селезенка – на 4,0 см. Стул был 2 дня назад оформленный, диурез снижен, цвет мочи насыщенный. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Норма |
| Результат | Гемоглобин | 110-145 г/л |
| 118 г/л | Эритроциты | 3,5-4,7x 12/л |
| 3,6 x1012/л | Тромбоциты | 160-380 x9 /л |
| 273x109 /л | Лейкоциты | 4,5-10 x 10 9/л |
| 19,8x 109 /л | Палочкоядерные | 0,0-5 % |
| 6% | Сегментоядерные | 35-65% |
| 29% | Эозинофилы | 0,0-5% |
| 0% | Базофилы | 0-1% |
| 0% | Лимфоциты | 24-54% |
| 58% | Моноциты | 2-10% |
| 14% | Атипичные мононуклеары | 0% |
| 28 | СОЭ | 4-12 мм/час |
| 28 мм/час |
Серологическое обследование крови (IgM, IgG) к герпесвирусным инфекциям
| === | *Показатель* |
| *Результат* | Цитомегаловирус IgM |
| отрицательный | Цитомегаловирус IgG |
| отрицательный | Вирус Эпштейна-Барр IgM |
| ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ |
a| Вирус Эпштейна-Барр IgG
Вирус герпеса 1,2 типа IgM
Вирус герпеса 1,2 типа IgG a| отрицательный
отрицательный
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
Кровь на «толстую каплю»
| === | Наименование | Норма |
| Результат | Гемоглобин | 110-145 г/л |
| 118 г/л | Эритроциты | 3,5-4,7x 12/л |
| 3,6 x1012/л | Тромбоциты | 160-380 x9 /л |
| 273x109 /л | Паразиты (в 1 мкл крови) | 5 и более |
| отрицательно |
Общий анализ мочи
| === | *Откл.* | *Показатель* | *Результат* |
| *Норма* | *Биохимический анализ мочи (IQ200)* | Глюкоза | Не обнаружено ммоль/мл |
| <2,8 ммоль/л | Белок | Не обнаружено г/л | <0,1 г/л |
| Билирубин | Не обнаружено мкмоль/л | <8,5 мкмоль/л | Уробилиноген |
| Норма мкмоль/л | <34 мкмоль/л | pH | 6.0 |
| Кровь | 0.30 мг/л | <0,3 мг/л | |
| Кетоны | Не обнаружено ммоль/л | <0,5 ммоль/л | Нитриты |
| Не обнаружено мг/мл | <0,1 мг/100мл | Лейкоциты | Не обнаружено кл/мкл |
| <25 лейк/мкл | Прозрачность | Прозрачная | |
| Удельный вес | 1.010 г/мл | Цвет | |
| Светло-желтый | Аскорбиновая кислота | Не обнаружено г/л | |
| *Микроскопия мочи (IQ200)* | Эритроциты | 1.00 кл/мкл | |
| <6 /мкл | Лейкоциты | 8.00 кл/мкл | <25 /мкл |
| Слизь | ++ (+) |
Результаты обследования
Полимеразная цепная реакция к герпесвирусным инфекция (кровь, мазок-зев)
| === | *Откл.* | *Показатель* | *Результат* |
| *Норма* | CMV (ПЦР крови) | отрицательный | |
| HSV VI (ПЦР крови) | Отрицательный | VEB (ПЦР крови) | |
| +++ | *Откл.* | *Показатель* | |
| *Результат* | *Норма* | CMV (ПЦР мазок-зев) | отрицательный |
| HSV VI (ПЦР мазок-зев) | отрицательный | ||
| VEB (ПЦР мазок-зев) | ++ |
Биохимический анализ крови для оценки функции печени
| === | *Откл.* | *Показатель* | *Результат* |
| *Норма* | Аланинаминотрансфераза | 258.00 ед/л | (0.00 - 55.00) |
| Аспартатаминотрансфераза | 185.00 ед/л | (5.00 - 34.00) | Билирубин общий |
| 3.90 мкмоль/л | (3.40 - 20.50) | С-реактивный белок | 149.30 мг/л |
| (0.00 - 5.80) |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфекционный мононуклеоз, тяжелая форма. Аллергическая сыпь на аугментин
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: серологическое обследование крови (IgM, IgG) к герпесвирусным инфекциям; клинический анализ крови
- серологическое обследование крови (IgM, IgG) к герпесвирусным инфекциям
Помимо исследования картины крови, диагностика основывается на обнаружении гетерофильных антител и специфических антител к ЭБВ.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
(2) - клинический анализ крови
Характерен умеренный лейкоцитоз (12-25 × 109 /л), лимфомоноцитоз до 80-90%, относительная нейтропения со сдвигом влево. Часто обнаруживают плазматические клетки. СОЭ увеличивается до 20-30 мм/ч. Особенно характерно появление атипичных мононуклеаров с первых дней болезни или в ее разгаре. Количество их варьирует от 10 до 50%, как правило, они обнаруживаются в течение 10-20 сут, т.е. могут быть выявлены в двух анализах, взятых с интервалом 5-7 сут.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови для оценки функции печени; полимеразная цепная реакция к герпесвирусным инфекция (кровь, мазок-зев)
- биохимический анализ крови для оценки функции печени
Часто выявляют умеренное повышение активности АЛТ и АСТ, реже - потемнение мочи, легкую желтуху и гипербилирубинемию.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1) - полимеразная цепная реакция к герпесвирусным инфекция (кровь, мазок-зев)
В настоящее время широко используется ПЦР для выявления в крови с первых дней болезни специфических фрагментов генома ЭБВ в крови, при поражении ЦНС - в спинно-мозговой жидкости.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфекционный мононуклеоз, тяжелая форма. Аллергическая сыпь на аугментин
- Инфекционный мононуклеоз, тяжелая форма. Аллергическая сыпь на аугментин
Вирусный инфекционный мононуклеоз, Эпштейна-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз, болезнь Филатова -антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая ЭБВ, преимущественно с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепатоспленомегалией, лимфомоноцитозом, появлением в крови атипичных мононуклеаров.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Из других симптомов болезни следует отметить сыпь, обычно папулезную. Она наблюдается у 10% больных, а при лечении ампициллином - у 80%.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интерстициальная пневмония, разрыв селезенки, тромбоцитопения, гемолитическая анемия
- интерстициальная пневмония, разрыв селезенки, тромбоцитопения, гемолитическая анемия
Осложнения возникают редко. К гематологическим осложнениям относят аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопению и гранулоцитопению. Неврологические осложнения: менингоэнцефалит, энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Возможны кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда отмечают интерстициальную пневмонию.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
В редких случаях на 2-3-й неделе заболевания происходит разрыв селезенки, сопровождаемый резкими, внезапно возникающими болями в животе. Единственный метод лечения в данном случае - спленэктомия.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторных условиях
- амбулаторных условиях
Лечение ИМ чаще всего проводят в амбулаторных условиях.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: только в случае доказанной или высоко вероятной бактериальной этиологии тонзиллита
- только в случае доказанной или высоко вероятной бактериальной этиологии тонзиллита
Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной бактериальной инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит), 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аминопенициллинов
- аминопенициллинов
Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе возможно развитие так называемой «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит), 2021
(1)
Ампициллин противопоказан из-за возникновения у 80% больных сыпи.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парацетамол и ибупрофен
- парацетамол и ибупрофен
С целью снижения температуры тела у детей рекомендуются к применению только два препарата – парацетамол до 60 мг/кг/сут или ибупрофен до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дифтерией ротоглотки, БГСА-ангиной (тонзиллитом), ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром)
- дифтерией ротоглотки, БГСА-ангиной (тонзиллитом), ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром)
Необходимо дифференцировать с лихорадочными заболеваниями, протекающими с ЛАП и гепатолиенальным синдромом, с синдромом острого тонзиллита и с наличием атипичных мононуклеаров в крови.
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6.
(1)
Дифференциальная диагностика проводится с аденовирусной инфекцией, корью, краснухой, ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма), ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром), острой ангиной, дифтерией ротоглотки (локализованная, токсическая), доброкачественным лимфоретикулезом, лимфогранулематозом.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: капсидный, ранний и ядерный антигены
- капсидный, ранний и ядерный антигены
Антитела (IgM) к капсидному антигену при инфекционном мононуклеозе обнаруживаются с конца инкубационного периода, они определяются не более 2-3 мес. IgG к капсидному антигену появляются в остром периоде инфекции и сохраняются пожизненно. Антитела к ранним антигенам (IgM) появляются в разгаре болезни у 70-80% больных и быстро исчезают, а антитела к IgG сохраняются длительно. Повышение титра антител к ранним антигенам характерно для реактивации ЭБВ-инфекции и для опухолей, обусловленных этим вирусом. Антитела против ядерного антигена появляются через 6 мес после инфицирования и сохраняются в невысоких титрах пожизненно.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6 месяцев
- 6 месяцев
При выявлении гепатита - соблюдение диеты № 5 в течение 6 мес после перенесенного ЭБВ-ИМ.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Ограничение физической нагрузки на 3 мес.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)