Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 19 — задача № 19
Судебно-психиатрическая экспертиза
Потерпевшая М., 40 лет, в уголовном деле по обвинению Б. в изнасиловании. Амбулаторная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза (АКСППЭ).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Потерпевшая М., 40 лет, в уголовном деле по обвинению Б. в изнасиловании. Амбулаторная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза (АКСППЭ).
Жалобы
на
* постоянную тревогу,
* «навязчивые воспоминания» о нападении,
* беспокойный сон,
* «неважное» настроение со склонностью к слезливости,
* периодические головные боли,
* головокружение,
* повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
За 3 месяца до поступления на АКСППЭ, возвращаясь домой около 23-х часов, М. подверглась нападению находившегося в состоянии алкогольного опьянения Б., который её избил, ударил головой о стену и совершил насильственный половой акт. На следующий день М. была проведена судебно-медицинская экспертиза, где были зафиксированы побои и общемозговая симптоматика (сильная головная боль, тошнота, головокружение). Предварительно устанавливался диагноз: «Сотрясение головного мозга». М. в тот период сообщила врачам, что сознание не теряла, лишь несколько раз «темнело в глазах и появлялись мушки». В последующие двое суток у М. нарастала общемозговая симптоматика, она была заторможенной, адинамичной, но сообщила вызванному на дом врачу поликлиники, что на неё напал неизвестный и изнасиловал. На 4-е сутки после случившегося М. была госпитализирована в неврологическое отделение городской больницы, где помимо вышеуказанных проявлений у нее отмечалась шаткая походка, светобоязнь, определялась очаговая неврологическая симптоматика. Диагноз: «Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние». На фоне консервативного лечения общемозговая симптоматика у М. постепенно регрессировала, но она стала тревожной, слезливой, временами подавленной, нарушился сон, испытывала чувство страха «повторного нападения». Через месяц была выписана на амбулаторное долечивание под наблюдение невролога, но сохранялись тревога, пониженное настроение, избегала привычных социальных контактов. В течение следующего месяца после выписки из больницы М. неоднократно вызывалась на допросы, давала в целом одинаковые показания о случившемся, на запамятование событий не ссылалась, однако беседовала неохотно, поясняя, что воспоминания о нападении вызывают «сильные переживания». На фоне повторных допросов и очных ставок с обвиняемым у М. нарастала тревога, стойко пониженное настроение, возобновилась бессонница с появлением кошмарных сновидений, усилились головные боли, участились головокружения, в связи с чем она прошла курс стационарного лечения в санаторном отделении психиатрической больницы в течение 3-х недель. После выписки из больницы была направлена на АСКППЭ в Центр им. В.П. Сербского.
Анамнез жизни
* Данных о психических заболеваниях среди родственников нет. +
* Известно, что М. родилась в срок, росла психически здоровой, хорошо адаптировалась в кругу сверстников, в том числе в детском дошкольном учреждении. +
* Закончила массовую школу и медицинский колледж, работала медсестрой в поликлинике. +
* В возрасте 20 лет в бытовых условиях получила черепно-мозговую травму с кратковременной потерей сознания, в течение 3-х недель лечилась стационарно по поводу сотрясения головного мозга. +
* В дальнейшем долечивалась амбулаторно, но продолжительное время продолжали беспокоить головные боли, появилась склонность к повышению артериального давления, диагностировалась вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. +
* По сведениям родственников М. отличалась повышенной впечатлительностью, была пугливой, «гиперответственно» относилась к работе. +
* Психиатром и наркологом не наблюдалась.
Объективный статус
*Психическое состояние.* Сознание не помрачено, полностью ориентирована в месте, времени и собственной личности. Выражение лица тревожное, но в целом мимика и интонации живые, выразительные, соответствуют обсуждаемым темам. Охотно беседует, ищет помощи, сочувствия. Подробно рассказывает о своих жалобах. Отмечает, что сих пор не может «прийти в себя», настроение «так себе», находится в «постоянной тревоге», часто «прокручивает в голове» все события криминальной ситуации, хотя после того как обвиняемый был взят под стражу, стало «легче, спокойнее». При расспросе о случившемся вначале начинает плакать, но быстро успокаивается, сетует, что никогда даже представить себе не могла такой ситуации. Клинически очерченных нарушений памяти не выявлено. Интеллектуальный уровень не снижен, соответствует полученному образованию, социальному окружению. Мышление последовательное, логика суждений сохранена. Тревожна, настроение ситуационно несколько понижено, склонна к слезливым реакциям. К концу беседы выглядит уставшей. Психотической симптоматики не выявлено. Критическая оценка своего состояния и положения в сложившей ситуации сохранена.
*Соматическое состояние.* Правильного телосложения, удовлетворительного питания тканей. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. По внутренним органам – без физикально определяемой патологии, по медицинской документации – вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.
*Неврологическое состояние.* Определяется резидуальная неврологическая симптоматика. По заключению невролога-консультанта – последствия перенесенной черепно - мозговой травмы (ушиба головного мозга). На ЭЭГ – незначительные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, вероятно травматического генеза.
*Экспериментально-психологическое исследование.* Познавательная деятельность без нарушений. При усложнении экспериментального материала отмечаются колебания работоспособности и внимания. Выявляются личностные особенности в виде нерешительности, легкой ранимости, тревожности, некоторой напряженности, фиксации на психотравмирующей ситуации.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
F06.40
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: органическое тревожное расстройство в связи с травмой головного мозга
- органическое тревожное расстройство в связи с травмой головного мозга
Об этом свидетельствуют данные анамнеза, материалы уголовного дела и медицинской документации о полученной М. в криминальной ситуации черепно-мозговой травме с явлениями ушиба головного мозга, осложненной субарахноидальным кровоизлиянием, с характерной для острого периода травмы головы общемозговой симптоматикой (сильная головная боль, тошнота, головокружение, заторможенность, адинамия, координаторные нарушения, светобоязнь). Впоследствии, на фоне регресса общемозговых проявлений с формированием церебрастенического симптомокомплекса у М. в результате сложившейся субъективно значимой психотравмирующей ситуации (факт нападения с изнасилованием, повторные допросы, очные ставки с обвиняемым) возникли аффективные и неврозоподобные расстройства (тревога, страх повторного нападения, подавленность, слезливость, нарушения сна, избегание привычных социальных контактов), что потребовало специализированной психиатрической помощи в стационаре пограничных психических расстройств . Диагностическое заключение подтверждается и результатами настоящего обследования, выявившего у М. на фоне резидуальной неврологической и церебрастенической (периодические головные боли, головокружения, повышенная утомляемость, колебания работоспособности и внимания) симптоматики тревогу, некоторую напряженность, «навязчивые воспоминания» о нападении, беспокойный сон, несколько пониженное настроение со склонностью к слезливости у нерешительной, легко ранимой, фиксированной на психотравмирующей ситуации личности без мнестико-интеллектуальных и эмоционально-волевых нарушений, какой- либо психотической симптоматики.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 1008 с. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. 14.10. Психические расстройства при черепно-мозговой травме. 14.10.2. Клинические проявления черепно-мозговой травмы, с.582-591.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: F06.40
- F06.40
Установлено, что после полученной травмы головы без клинически очерченного периода потери сознания, но с явлениями ушиба головного мозга и субарахноидальным кровоизлиянием помимо общемозговой, а в дальнейшем церебрастенической симптоматики у М., имевшей личностные особенности в виде нерешительности, легкой ранимости, тревожности, некоторой напряженности, фиксации на психотравмирующей ситуации сформировался тревожно-субдепрессивный симптомокомплекс с преобладанием тревоги, страха повторного нападения, навязчивых воспоминаний о случившемся, что не сопровождалось общим интеллектуально-мнестическим снижением, эмоционально-волевыми нарушениями, психотической симптоматикой, расстройством критических способностей.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 1008 с. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. 14.10. Психические расстройства при черепно-мозговой травме. 14.10.2. Клинические проявления черепно-мозговой травмы, с.582-591.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общемозговые расстройства
- общемозговые расстройства
Черепно-мозговая травма, являющаяся, согласно общепринятой точке зрения, механическим повреждением черепа и внутричерепного содержимого (паренхима головного мозга, мозговые оболочки, сосуды, черепные нервы) вследствие гипоксии мозга и начальных нарушений гомеостаза на ранних этапах характеризуется рядом общих клинических проявлений, выраженность которых коррелирует с силой воздействия физического агента.
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 14, Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства, с.507. 14.10. Психические расстройства при черепно-мозговой травме. 14.10.2. Клинические проявления черепно-мозговой травмы, с. 582-591.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тревожному состоянию
- тревожному состоянию
Расстройства, при которых тревога является главным симптомом, могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы, но симптомы тревоги первичны в течение нескольких недель подряд, а обычно насколько месяцев.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. 14.10. Психические расстройства при черепно-мозговой травме. 14.10.2. Клинические проявления черепно-мозговой травмы, с. 582-591.
(1)
Руководство по судебной психиатрии: практ. пособие/ под ред. А.А. Ткаченко. – 2-е изд., перераб. доп. – М.: Издательство Юрайт, 2013.-.966с. Глава 13. Типология, клинические особенности и судебно-психиатрическая оценка психогенных состояний в уголовном и гражданском процессе. 13.4. Психогенные состояния у потерпевших, с.388-391.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: личностным особенностям
- личностным особенностям
Как показали результаты экспериментально-психологического исследования, у М. не выявлено очерченного патопсихологического симптомокомплекса. Колебания работоспособности и внимания отмечались лишь при усложнении экспериментального материала без указаний на нарушение познавательной деятельности и эмоционально-волевых структур, искажений процессов мышления.
Руководство по судебной психиатрии: практ.пособие/ под ред. А.А. Ткаченко. – 2-е изд., перераб. доп. – М.: Издательство Юрайт, 2013.-.966с. Глава 24. Судебная психология и комплексная судебная-психолого-психиатрическая экспертиза. 24.1. методологические основы комплексной судебной-психолого-психиатрической экспертизы, с.626-635.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: органическим эмоционально-лабильным (астеническим) расстройством в связи с травмой головного мозга
- органическим эмоционально-лабильным (астеническим) расстройством в связи с травмой головного мозга
Диагностика основывается на преобладании в клинической картине тревожно - субдепрессивной симптоматики, появившейся вследствие психотравмирующих переживаний, связанных с криминальной ситуацией на фоне характерных последствий ЧМТ. Проявления у М. характерной для обеих нозологических форм церебрастенической симптоматики менее актуальны, чем тревожно-аффективные, у нее не отмечается как таковой эмоциональной лабильности. В то же время констатация у потерпевшей на момент АСКППЭ постоянной тревогу, «навязчивых воспоминаний» о нападении, «неважного» настроения со склонностью к слезливости не соответствует клиническим критериям органического эмоционально-лабильного расстройства.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. 14.1.2. Диагностика, с.503-506.
(1)
Руководство по судебной психиатрии: практ. пособие/ под ред. А.А. Ткаченко. – 2-е изд., перераб. доп. – М.: Издательство Юрайт, 2013.-.966 с. Глава 13. Типология, клинические особенности и судебно-психиатрическая оценка психогенных состояний в уголовном и гражданском процессе. 13.4. Психогенные состояния у потерпевших, с.388-391.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания
- правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания
В соответствии с существующим уголовно-процессуальным законодательством при сомнении в психическом состоянии потерпевшего правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания ему назначается судебно-психиатрическая экспертиза.
Руководство по судебной психиатрии: практ. пособие/ под ред. А.А. Ткаченко. – 2-е изд., перераб. доп. – М.: Издательство Юрайт, 2013.-.966с. Глава 2. Правовые основы судебно-психиатрической экспертизы, с.62.
Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации, ст.196, п.4.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тревожное состояние
- тревожное состояние
Как известно, помимо двигательных и висцеральных проявлений тревожности следует учитывать её влияние на мышление и восприятие. Тревожность может вызывать спутанность и расстройство восприятия не только во времени и пространстве, но также в отношении людей и значения событий. Высока вероятность возникновения диссоциативных расстройств, в основе которых лежит механизм дезинтеграции личности в виде снижения уровня сознания (сужение сознания).
Руководство по судебной психиатрии: практ. пособие/ под ред. А.А. Ткаченко. – 2-е изд., перераб. доп. – М.: Издательство Юрайт, 2013.-.966с. Глава 5. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших. 5.2. Судебно-психиатрическая оценка степени тяжести вреда здоровью, с.180-199.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менялась в период следствия
- не менялась в период следствия
Противоправные действия в отношении потерпевшего могут спровоцировать переработку травматического события на личностно-социальном уровне, возникает интрапсихическая переработка нового, связанного с насилием, негативного опыта. Наряду с этим, при однократном восприятии событий криминальной ситуации воспроизведение практически всегда многократно. Поэтому возможность реализации способности давать показания оценивается относительно не одного момента, а на протяжении всей судебно-следственной ситуации.
Руководство по судебной психиатрии: практ. пособие/ под ред. А.А. Ткаченко. – 2-е изд., перераб. доп. – М.: Издательство Юрайт, 2013.-.966 с. Глава 13. Типология, клинические особенности и судебно-психиатрическая оценка психогенных состояний в уголовном и гражданском процессе. 13.4. Психогенные состояния у потерпевших, с.388-391.
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 7. Оказание психиатрической помощи в России. 7.2. Судебная психиатрия. 7.2.1. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе, с.136.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: органическое тревожное расстройство в связи с травмой головного мозга (F06.40 по МКБ-10), что не препятствовало в период следствия и не препятствует в настоящее время (АСКППЭ) её способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания
- органическое тревожное расстройство в связи с травмой головного мозга (F06.40 по МКБ-10), что не препятствовало в период следствия и не препятствует в настоящее время (АСКППЭ) её способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания
Как известно, реализация способности давать показания оценивается относительно не одного момента, а на протяжении всей судебно-следственной ситуации. В случае с М. возникшее у нее на фоне ЧМТ вследствие психотравмирующего воздействия криминальной ситуации органическое тревожное расстройство не сопровождалось какими-либо нарушениями психотического уровня, расстройствами мнестико-интеллектуальных и эмоционально-волевых функций, критических способностей на всех этапах юридически значимой ситуации.
Руководство по судебной психиатрии: практ. пособие/ под ред. А.А. Ткаченко. – 2-е изд., перераб. доп. – М.: Издательство Юрайт, 2013.-.966 с. Глава 5. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших, с.180. Глава 13. Типология, клинические особенности и судебно-психиатрическая оценка психогенных состояний в уголовном и гражданском процессе. 13.4. Психогенные состояния у потерпевших, с.388-391.
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 7. Оказание психиатрической помощи в России. 7.2. Судебная психиатрия. 7.2.1. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе, с.134-136.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: астенический синдром
- астенический синдром
Ведущее место в клинической картине ЧМТ после купирования общемозговых расстройств занимает астенический синдром, характеризующийся типичной для него повышенной утомляемостью и истощаемостью, ослаблением и даже преходящей утратой способности к продолжительному умственному и физическому напряжению.
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. 14.10.2. Клинические проявления черепно-мозговой травмы, с.582-591.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: псевдологический синдром
- псевдологический синдром
У личностей, имевших в преморбиде своеобразную психическую незрелость, повышенную эмоциональность, внушаемость, получивших ЧМТ преимущественно с явлениями ушиба головного мозга достаточно часто возникал псевдологический синдром, проявлявшийся сочетанием благодушного и даже эйфоричного настроения с многоречивостью, склонностью ко лжи, хвастовству, преувеличению собственной роли, своего общественного положения и личных качеств.
Психиатрия: национальное руководство/ под ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 1008 с. Глава 14. Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства. 14.10.2. Клинические проявления черепно-мозговой травмы, с.582-591.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)