Лечебное дело - кейс 201 — задача № 201
Больной 49 лет обратился в поликлинику к врачу общей практики
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 49 лет обратился в поликлинику к врачу общей практики
Жалобы
на припухание и боль в первом пальце левой стопы, покраснение кожи, ограничение в движении
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 3-х лет, когда впервые появились интенсивные боли в первом пальце левой стопы, покраснение кожи, ограничение в движении.
Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению боли и восстановлению функции сустава в течение 5 дней.
В последующем эпизоды подобных болей возникали после праздничных застолий.
Настоящее обострение началось 4 дня назад, имело меньшую интенсивность. Для купирования боли принимал Пенталгин 2 таблетки в сутки, отмечал незначительное снижение боли, припухлость сохранялась.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально +
Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия, грыжесечение по поводу паховой грыжи слева. +
Наследственность: не отягощена. +
Вредные привычки: курит, злоупотребление алкогольными напитками (пиво, вино) +
Сопутствующая патология: страдает 3 года артериальной гипертензией, с максимальными подъемами АД до 180/110 мм рт.ст., постоянной терапии не имеет.
Объективный статус
Телосложение правильное, повышенного питания, рост – 174 см, вес – 99 кг, ИМТ – 32,7 кг/м2. +
Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен. +
Отмечаются костные деформации в области 1-го плюснефалангового сустава левой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. +
Симптом бокового сжатия левой стопы - положительный. +
Значительное ограничение движений 1-го пальца левой стопы. +
Внутренние органы без существенных видимых изменений.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| === | Исследование | Результат | Единицы |
| Референсные значения | АлАТ | 38 | Ед/л |
| <41 | АсАТ | 48 | Ед/л |
| <37 | Билирубин общий | 19 | мкмоль/л |
| 3,4 – 20,5 | Билирубин прямой | 17 | мкмоль/л |
| <79 | Глюкоза | 5,9 | ммоль/л |
| 4,1-5,9 | Креатинин | 114 | мкмоль/л |
| 80-115 | Мочевина | 5,6 | ммоль/л |
| 2,5-6,4 | Общий белок | 72 | г/л |
| 64-83 | Мочевая кислота | 624 | мкмоль/л |
| 155,0 - 428,0 | Триглицериды | 0,7 | ммоль/л |
| 0,62 – 3,61 | Холестерин | 6,9 | ммоль/л |
| 3,91-6,94 | Кальций | 2,3 | ммоль/л |
| 2,15-2,50 | С - реактивный белок | 20 | мг/л |
| 0,0 – 5,0 | === |
Консультация хирурга для получения аспирата синовиальной жидкости для выявления кристалов моноурата натрия, анализ синовиальной жидкости на обнаружение кристаллов монурата натрия
Исследование синовиальной жидкости: наличие игольчатых кристаллов, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет в поляризационном микроскопе. Цитоз 10 000 - 60 000 клеток на мм3 (преимущественно нейтрофилы)
Суточная протеинурия
Суточная протеинурия = 150 мг
Креатинин сыворотки крови
109 мкмоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография стоп
На обзорной рентгенограмме дистальных отделов левой стопы в прямой проекции отмечено незначительное сужение суставных щелей плюснефалангового сустава первого пальца стопы, единичные кистовидные просветления в головке первой плюсневой кости слева. Здесь же выявляется кортикальный дефект суставных поверхностей первого плюснефалангового сустава со склеротической каймой и нависающими краями.
УЗИ пораженного сустава
При УЗИ первого плюснефалангового сустава левой стопы выявлено расширение суставной щели сустава, отек с уплотнением мягких тканей, признак двойного контура хряща.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый подагрический артрит, артрит 1-го плюснефалангового сустава левой стопы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: консультация хирурга для получения аспирата синовиальной жидкости для выявления кристалов моноурата натрия, анализ синовиальной жидкости на обнаружение кристаллов монурата натрия; биохимический анализ крови
- консультация хирурга для получения аспирата синовиальной жидкости для выявления кристалов моноурата натрия, анализ синовиальной жидкости на обнаружение кристаллов монурата натрия
«Золотым стандартом» диагностики подагры является выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса, что отражает патогенетическую суть болезни
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020., стр.259) - биохимический анализ крови
Один из критериев диагностики подагры – повышение сывороточного уровня мочевой кислоты.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020., стр.259)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ пораженного сустава; рентгенография стоп
- УЗИ пораженного сустава
УЗИ суставов может быть важным диагностическим методом в ранней диагностике подагры даже на предклинической стадии заболевания. Выявляется ультразвуковой признак двойного контура.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 259) - рентгенография стоп
Рентгенологическое исследование суставов помогает в дифференциальной диагностике, может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но неинформативно в ранней диагностике.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 259)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый подагрический артрит, артрит 1-го плюснефалангового сустава левой стопы
- Острый подагрический артрит, артрит 1-го плюснефалангового сустава левой стопы
На основании критериев острого подагрического артрита: +
I. Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости. +
II. Наличие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
III. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
1. максимальное воспаление сустава уже в первые сутки; +
2. более чем 1 острая атака артрита в анамнезе; +
3. моноартикулярный характер артрита; +
4. гиперемия кожи над пораженным суставом; +
5. воспаление и боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе; +
6. асимметричное односторонее воспаление плюснефалангового сустава; +
7. одностороннее поражение суставов свода стопы; +
8. узелковые образования, подозрительные на тофусы; +
9. гиперурикемия; +
10. асимметричное воспаление суставов; +
11. обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; +
12. отсутствие микроорганизмов в культуре суставной жидкости.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.254)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистые заболевания
- хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистые заболевания
Отсутствие оптимального контроля за сывороточным уровнем мочевой кислоты может быть фактором риска развития ХБП и ССЗ, являющихся основной причиной смерти при подагре.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр.260)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нимесулид 200 мг внутрь или колхицин: в 1-й день 1,5 мг (1,0 мг и через час еще 0,5 мг), затем по 1 мг/сут внутрь
- нимесулид 200 мг внутрь или колхицин: в 1-й день 1,5 мг (1,0 мг и через час еще 0,5 мг), затем по 1 мг/сут внутрь
Лечение острого приступа подагрического артрита включает НПВС или колхицин, а также глюкокортикоиды внутрисуставно при противопоказаниях к НПВС
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 261)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диклофенак 50-150 мг в сутки
- диклофенак 50-150 мг в сутки
Для лечения острого приступа подагрического артрита используют НПВС и колхицин, а также глюкокортикоиды
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 261)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: введение в I плюснефаланговый сустав триампсинолона ацетанида 10 мг
- введение в I плюснефаланговый сустав триампсинолона ацетанида 10 мг
Глюкокортикоиды применяются при наличии противопоказаний к назначению НПВП и колхицина. При поражении одного или двух суставов (при исключении септического артрита) используют внутрисуставное введение триапсинолона ацетанида (5-20 мг в мелкие суставы) или метилпреднизолона (20-40 мг в мелкие суставы).
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 261)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллопуринол – 50-100 мг с последующим увеличением по 50-100 мг каждые 2-4 нед
- аллопуринол – 50-100 мг с последующим увеличением по 50-100 мг каждые 2-4 нед
Аллопуринол – препарат первой линии для лечения больных с хронической подагрой при нормальной функции почек
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2017, стр. 262)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фебуксостат 40-80 мг 1 раз в день
- фебуксостат 40-80 мг 1 раз в день
Препарат для лечения больных с хронической подагрой и ХБП
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020, стр. 262)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лозартан 50 мг 1-2 раза в день внутрь
- лозартан 50 мг 1-2 раза в день внутрь
Лозартан (уровень доказательности В) дает умеренный урикозурический эффект, что позволяет его использовать при наличии артериальной гипертензии, в том числе в комбинации с ингибиторами ксантиноксидазы
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020, стр. 263)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скорость клубочковой фильтрации
- скорость клубочковой фильтрации
При подборе дозы аллопуринола следует учитывать скорость клубочковой фильтрации. При СКФ < 30 мл/мин назначают низкие дозы в связи замедленным выведением и возможностью аккумуляции препарата.
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020, стр. 262)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: концентрации мочевой кислоты
- концентрации мочевой кислоты
Целью уратоснижающей терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристалов моноурата натрия. Это достигается поддержанием уровня мочевой кислоты ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (< 360 мкмоль/л).
(Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2020., стр.262)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)