Лечебное дело - кейс 502 — задача № 502
На приём к врачу-терапевту участковому в поликлинику обратилась пациентка 63 лет
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-терапевту участковому в поликлинику обратилась пациентка 63 лет
Жалобы
* кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой
* экспираторная одышка в покое, усиливающаяся при небольшой физической нагрузке
* общая слабость
* повышенное потоотделение
* субфебрильная температура
* отеки голеней и стоп
Анамнез заболевания
С детства пациентка часто страдала острыми респираторными заболеваниями, характеризовавшимися затяжным течением. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно по поводу повторных пневмоний.
В течение последних 15 лет беспокоит постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, затем появилась одышка. В течение последних 1,5 - 2 лет возникли отеки на ногах. Лечение ранее не получала, к врачам не обращалась.
Настоящее ухудшение около 1 недели назад, связано с ОРВИ, на фоне которой усилились кашель и одышка, увеличилось количество отделяемой мокроты
Анамнез жизни
* пациентка курила на протяжении 28 лет по 1-1,5 пачки сигарет в сутки
* работала в химической промышленности, в условиях воздействия органических веществ, в настоящее время не работает
* аллергоанамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка бочкообразная. Перкуторный звук коробочный. При аускультации дыхание ослабленное, с удлиненным выдохом, большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов. ЧДД = 26 в мин. Границы сердца: правая на 2,5 см вправо от правого края грудины, верхняя в III межреберье, левая на 1,5 см кнутри от lin. mediaclavicularis sinistra. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 92 в минуту. АД = 135/85 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 4 см. Голени и стопы отечны.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 6,0 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 170 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 55 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,85 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 92 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 31 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,0 |
| 32,0-37.0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 6 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 315 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 7,2 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 6 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 60 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 2 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0 | 0-1 | Лимфоциты, % |
| 30 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 8 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Цитологический анализ мокроты
Мокрота вязкая, лейкоциты – 20/100 – 30/100 клеток, макрофаги - много, эпителиальные клетки - более 5/100 клеток, спирали Куршмана – отсутствуют, кристаллы Шарко-Лейдена - не найдены, эритроциты - не найдены, эозинофилы – не найдены, БК и атипичные клетки - не найдены.
Микробиологическое исследование мокроты
Streptococcus pneumoniae 103 КОЕ/мл, Staphylococcus aureus 104 КОЕ/мл, Haemophilus influenzae 103 КОЕ/мл, Moraxella catarrhalis 102 КОЕ/мл
Результаты инструментальных методов обследования
Функция внешнего дыхания
Исходно:
ОФВ1 - 45% (1000 мл), ФЖЕЛ - 60% (1580 мл), МОС25 - 41%, МОС50 - 32%, МОС75 - 30%, ОФВ1/ФЖЕЛ = 63%;
после ингаляции сальбутамола:
ОФВ1 - 49 % (1110 мл), ФЖЕЛ - 66% (1740 мл), МОС25 - 45%, МОС50 - 35%, МОС75 - 33%, ОФВ1/ФЖЕЛ = 65%
Рентгенография органов грудной клетки
Легочные поля повышенной прозрачности, свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочный рисунок деформирован, корни расширены, структурны, оба купола диафрагмы уплощены, опущены, синусы свободны.
Результаты дополнительных методов обследования
Электрокардиография
Трансторакальная эхокардиография
Эхолокация затруднена, полость левого предсердия и желудочка не расширены, толщина стенок левого желудочка в пределах нормы, глобальная сократительная функция левого желудочка не снижена (ФИ=55%), нарушений локальной сократимости нет. Полость правого предсердия расширена, полость правого желудочка также расширена (3,0 см), свободная стенка правого желудочка утолщена (0,8 см), отмечается её гиперкинез, диастолической функции правого желудочка(E/A=0,53), клапанный аппарат без особенностей, клапан легочной артерии не визуализируется, жидкости в полости перикарда нет.
Пульсоксиметрия
SpO2 = 89%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь лёгких III степени нарушения бронхиальной проходимости, с выраженными симптомами, в фазе обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; микробиологическое исследование мокроты; цитологический анализ мокроты
- клинический анализ крови
Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты.
При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение скорости оседания эритроцитов. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - микробиологическое исследование мокроты
Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1) - цитологический анализ мокроты
Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; функция внешнего дыхания
- рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.
Рентгенография органов грудной клетки должна быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - функция внешнего дыхания
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ, 2018
Диагноз ХОБЛ всегда необходимо подтверждать результатами исследования ФВД. Спирометрия должна проводиться всем пациентам, имеющим в анамнезе:
а) курение или контакт с поллютантами окружающей среды либо профессиональными вред- ностями;
б) респираторные болезни у родственников;
в) наличие длительного кашля, продукции мокроты и/или одышки.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: трансторакальная эхокардиография; пульсоксиметрия; электрокардиография
- трансторакальная эхокардиография
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1) - пульсоксиметрия
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - электрокардиография
ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ
- пневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ
На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких III степени нарушения бронхиальной проходимости, с выраженными симптомами, в фазе обострения
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких III степени нарушения бронхиальной проходимости, с выраженными симптомами, в фазе обострения
Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
* степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
* выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
* частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
* фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
* осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
* сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дыхательная недостаточность и правожелудочковая сердечная недостаточность
- дыхательная недостаточность и правожелудочковая сердечная недостаточность
Наличие дыхательной недостаточности можно предположить в ходе сбора жалоб и анамнеза (прогрессирование одышки), проведения обследования (выраженный диффузный цианоз, ЧДД до 26 в мин) и подтвердить при исследовании сатурации крови кислородом, измеренной методом пульсоксиметрии (SpО2 = 89%).
Развитие правожелудочковой сердечной недостаточности можно предположить в ходе сбора жалоб и анамнеза (возникновение отеков на ногах), осмотре (отеки голеней и стоп, гепатомегалия) и подтвердить при инструментальном обследовании (по данным ЭКГ – поворот электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия, правого желудочка с перегрузкой; по данным эхокардиографии – расширение правых камер сердца, утолщение и гиперкинез свободной стенки правого желудочка, снижение диастолической функции правого желудочка).
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вторичного эритроцитоза
- вторичного эритроцитоза
В условиях длительно существующей гипоксемии на фоне ХОБЛ у пациентки развился вторичный эритроцитоз, проявляемый увеличением числа эритроцитов, наряду с ростом уровня гемоглобина и полицитемии
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататор короткого действия (беродуал) через небулайзер
- бронходилататор короткого действия (беродуал) через небулайзер
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид). Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитический (N-ацетилцистеин) и антибактериальный препарат (амоксициллин / клавуланат)
- муколитический (N-ацетилцистеин) и антибактериальный препарат (амоксициллин / клавуланат)
Выбор препаратов соответствует принципам медикаментозной терапии обострения больных ХОБЛ
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β2-адреномиметик длительного действия и М-холинолитик длительного действия
- β2-адреномиметик длительного действия и М-холинолитик длительного действия
Выбор препарата соответствует принципам медикаментозной терапии обострения больных ХОБЛ (GOLD, 2017; Федеральные рекомендации, 2018): комбинация β2-адреномиметика длительного действия + М-холинолитика длительного действия предпочтительна для лечения
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительную кислородотерапию, мочегонные препараты
- длительную кислородотерапию, мочегонные препараты
Больным ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью рекомендуется проведение длительной кислородотерапии.
При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значений SaO2 > 90%.
Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных хронической сердечной недостаточностью.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Проведение вакцинации против гриппа уменьшает риск тяжелых обострений и смерти от ХОБЛ
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)