Лечебное дело - кейс 501 — задача № 501

Больной А., 37 лет, обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной А., 37 лет, обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства

Жалобы

На слабость, повышенную утомляемость, одышку и сердцебиение при физической нагрузке, периодические головные боли, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, значительное снижение работоспособности. Последнее время так же стал отмечать периодическое ощущение кома за грудиной и затруднения при глотании твердой пищи, изменение вкуса и обоняния, сильную сухость кожи

Анамнез заболевания

Данные симптомы появились полгода назад, с течением времени интенсивность их усилилась. Прежде к врачам не обращался, не обследовался.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.

Профессиональный анамнез: работает художником. При детальном расспросе выяснено, что по религиозным соображениям продукты животного происхождения уже много лет не употребляет. Питается не регулярно.

Вредные привычки – курит по полпачки сигарет в день. Алкоголь не употребляет. Любит крепкий чай, кофе.

Семейный анамнез: мать и отец здоровы.

Аллергологический анамнез не отягощен

Объективный статус

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6о С. Больной нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, сухие. Отмечается умеренное шелушение кожных покровов, поперечная исчерченность ногтей. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, над всеми точками аускультации определяется нежный систолический шум. Пульс 92 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 115/70 мм рт. ст. Отмечается сглаженность сосочков языка. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско - Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	показатель	результат
норма	Гемоглобин, г/л	102
Для мужчин 130-165	Эритроциты, 1012/л	3,9
Для мужчин 4,0-5,5	Лейкоциты, 109/л	6,4
4,0-9,0	палочкоядерные, %	3
1-6	сегментоядерные, %	57
45-70	Эозинофилы, %	2
0-5	Лимфоциты, %	32
17-48	Моноциты, %	6
4-10	Тромбоциты, 109/л	270
130-400	СОЭ, мм/ч	11
До 17	MCV, fl	70
80-100	MCH, pg	26,1
27-32	===

Исследование обмена железа

Сывороточное железо - 7,8 мкмоль/л (норма для мужчин 10,5-28,3 мкмоль/л) +
Ферритин - 24 мкг/л (норма 30-300 24 мкг/л)

Результаты инструментальных методов обследования

ЭГДС

слизистая желудка бледная, картина хронического поверхностного гастрита

Колоноскопия

При проведении колоноскопии патология не выявлена

УЗИ щитовидной железы

Размеры щитовидной железы в норме, узловых образований нет

Заключение из исходной задачи