Лечебное дело - кейс 500 — задача № 500
Женщина 66 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 66 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
* Ноющие боли в левой половине грудной клетки продолжительностью несколько часов, без четкой связи с физической нагрузкой,
* Перебои в работе сердца
Анамнез заболевания
* В течение 12 лет страдает артериальной гипертензией, 8 лет назад на фоне гипертонического криза перенесла транзиторную ишемическую атаку На протяжение 3 лет относительно регулярно принимает комбинированный препарат, содержащий индапамид 2,5 мг и периндоприл 8 мг, а также розувастатин 10 мг.
* Пять лет назад диагностирован сахарный диабет 2 типа, регулярно принимает метформин 2000 мг в сутки.
* Год назад в анализе крови отмечено повышение уровня креатинина до 120 мкмоль/д
* При самоконтроле АД (по дневнику) значения АД находятся в пределах 160-170/90-100 мм рт. ст.
Анамнез жизни
* Мать умерла от инсульта в 70 лет.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Пенсионер, не работает, инвалид 2 группы по общему заболеванию.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 98 кг, рост 173 см (ИМТ=32,7 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца приглушены, выслушиваются единичные экстрасистолы (1-2 в мин). ЧСС 78 уд./мин., АД 170/100 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Отеков нижних конечностей нет. Щитовидная железа не увеличена.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| === | Наименование | Референсные значения |
| Результат | Общий белок, г/л | 64 - 82 |
| 64 | Альбумин, г/л | 32 - 48 |
| 37 | Креатинин, мкмоль/л | 53 - 115 |
| 120 | Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73м2 | |
| 40,5 | Холестерин общий, ммоль/л | 1,4 - 5,7 |
| 6,7 | Триглицериды, ммоль/л | 0,20 - 1,70 |
| 1,5 | Билирубин общий, мкмоль/л | 3,0 - 17,0 |
| 10,3 | Билирубин прямой, мкмоль/л | 0,0 - 3,0 |
| 2,0 | АЛТ, МЕ/л | 15,0 - 61,0 |
| 40,0 | АСТ, МЕ/л | 15,0 - 37,0 |
| 19,0 | Мочевая кислота, мкмоль/л | 155,0 - 428,0 |
| 390,2 | Глюкоза, ммоль/л | 3,89 – 5,83 |
| 5,5 | Калий, ммоль/л | 3,5-5,2 |
| 4,7 | === |
Липидный спектр
| === | Наименование | Референсные значения, ммоль/л |
| Результат | Общий холестерин | 1,4 - 5,7 |
| 6,7 | Липопротеиды низкой плотности | <3,0 |
| 4,5 | Липопротеиды высокой плотности | >1,5 |
| 1,3 | Триглицериды | <1,70 |
| 1,5 | === |
Общий анализ мочи
| === | Показатель |
| Результат | Прозрачность |
| прозрачная | Цвет |
| соломенно-желтый | Относительная плотность (удельный вес) |
| 1,015 | Реакция мочи |
| pH 6 | Белок |
| 0,3 ммоль/л | Глюкоза |
| отсутствует | Кетоновые тела |
| отсутствуют | Эритроциты |
| 0-1 в поле зрения | Лейкоциты |
| 7-8 в поле зрения | Эпителий |
| 3-5 в поле зрения | Цилиндры |
| отсутствуют | Бактерии |
| отсутствуют | Кристаллы |
| отсутствуют | Слизь |
| немного | Оксалаты |
| отсутствуют | === |
Определение микроальбуминурии
Отношение альбумин-креатинин = 255 мг/г (критерий МАУ 30-300)
Определение уровня гликированного гемоглобина
HbA1C = 6%
Коагулограмма
Фибриноген – 3,0 г/л (норма) +
Протромбиновый индекс – 95% +
МНО – 1,2
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма
Эхокардиография
Полость левого желудочка: Dd 5,4см (N до 5,5см); KDO 58 мл, KSO 26 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,3 см (N до 1см); ЗС 1,3 см (N до 1,1см). Глобальная сократительная функция ЛЖ не нарушена: ФВ 54% (N >55%). Нарушение локальной сократимости нет. Полость правого желудочка: 2,3 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,45 см (N до 0,5 см), характер движения стенок не изменен. Левое предсердие: размеры 67 мл. Правое предсердие: 65 мл (по Simpson). Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: уплотнение фиброзного кольца и сухожильный нитей Р макс.=3,2 мм рт.ст., митральная регургитация: 1 степени. Аортальный клапан: уплотнение створок и фиброзного кольца, Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: 1 степени. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Диаметр корня аорты: 3,3 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда нет
*Заключение:* Уплотнение стенок аорты, аортального клапана, фиброзных колец, умеренная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, умеренное расширение обоих предсердий
УЗДГ сонных артерий
Стеноз правой внутренней сонной артерии до 70%
Суточное мониторирование ЭКГ
Синусовый ритм. ЧСС днем 58-135 в мин. (средняя 73 в мин), ночью 48-78 (средн. 63 в мин). Пауз более 2 с не зарегистрировано. Суправентрикулярные экстрасистолы – всего 38, желудочковые экстрасистолы (мономорфные) – 4780, в т.ч. 1 куплет, преимущественно в дневные часы. ST-T без диагностически значимой динамики
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени повышения АД, риск очень высокий (4). Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение микроальбуминурии; определение уровня гликированного гемоглобина; биохимический анализ крови; общий анализ мочи; липидный спектр
- определение микроальбуминурии
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1) - определение уровня гликированного гемоглобина
Диагноз СД устанавливают на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне: дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c и однократное определение уровня глюкозы крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI)[58] в специальных калькуляторах
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии рекомендуется исследование уровня мочевой кислоты в крови
(2)
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови
(3) - общий анализ мочи
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1) - липидный спектр
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗДГ сонных артерий; электрокардиограмма; суточное мониторирование ЭКГ; эхокардиография
- УЗДГ сонных артерий
Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском (Таблица П12, Приложение Г2) рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1) - электрокардиограмма
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1) - суточное мониторирование ЭКГ
Холтеровское мониторирование ЭКГ показано для оценки характера нарушений ритма сердца и определения потребности в антиаритмической терапии.
“Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца”, 2015
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г. - эхокардиография
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени повышения АД, риск очень высокий (4). Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст.
- Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени повышения АД, риск очень высокий (4). Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст.
Перенесенное ОНМК (инсульт или ТИА) указывает на III ст ГБ, АД 170/100 соответствует 2 степени повышения АД, перенесенный инсульт свидетельствует о принадлежности пациента к группе очень высокого риска.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: применение специальных шкал не требуется
- применение специальных шкал не требуется
Наличие сахарного диабета с дополнительными факторами риска всегда свидетельствует об очень высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. Стратификация риска при помощи специальных шкал не требуется
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая болезнь почек 3b, А2
- хроническая болезнь почек 3b, А2
По классификации ХБП снижение СКФ до 40 мл/мин/1,73м2 соответствует 3b стадии ХБП, микроальбуминурия 250 мг/г – стадии А2
Клинические рекомендации, 2019. Хроническая болезнь почек (ХБП)
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение дозы розувастатина до 20 мг, контроль уровня ЛНП через 1-2 месяца. Целевой уровень ЛНП <1,5 ммоль/л
- увеличение дозы розувастатина до 20 мг, контроль уровня ЛНП через 1-2 месяца. Целевой уровень ЛНП <1,5 ммоль/л
Пациентам с сахарным диабетом показана высокодозовая терапия статинами до достижения целевого ЛНП <1,5 ммоль/л
Клинические рекомендации, 2017. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дополнительное назначение препарата из группы антагониста кальция (амлодипин)
- дополнительное назначение препарата из группы антагониста кальция (амлодипин)
Согласно действующим рекомендациям, при неэффективности полнодозовой комбинированной терапии, состоящей из ингибитора АПФ и тиазидного диуретика наиболее оптимальным препаратом 3 линии следует рассматривать антагонист кальция
К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся: ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 140/80
- 140/80
Согласно действующим российским рекомендациям целевое АД для пациентов старше 65 лет с сахарным диабетом составляет менее
САД: ≥ 130 и < 140 мм рт. ст. и ДАД: ≥ 70 и < 80
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжение терапии в прежнем объеме, поскольку пациентка компенсирована
- продолжение терапии в прежнем объеме, поскольку пациентка компенсирована
Целевой уровень гликозилированного гемоглобина для этой пациентки <6,5%. Коррекция терапии не требуется
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием ингибиторов АПФ, статинов, ограничение нефротоксичных препаратов (в т.ч. НПВП), контроль уровня креатинина и калия
- прием ингибиторов АПФ, статинов, ограничение нефротоксичных препаратов (в т.ч. НПВП), контроль уровня креатинина и калия
Указанные положения соответствуют рекомендациям KDIGO и Российского нефрологического общества.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение бета-адреноблокаторов, отказ от агрессивной антиаритмической терапии
- назначение бета-адреноблокаторов, отказ от агрессивной антиаритмической терапии
4780 мономорфных экстрасистол не являются прогностически значимыми и не увеличивают риск внезапной смерти. В связи с этим целесообразно ограничиться максимально безопасным вариантом лечения – назначением бета-блокаторов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение аспирина 100 мг, направление на каротидную эндартерэктомию
- назначение аспирина 100 мг, направление на каротидную эндартерэктомию
Согласно рекомендациям, пациентам, перенесшим ОНМК давностью >6 мес и имеющим стеноз сонных артерий 60-99% возможно проведение каротидной эндартерэктомии. Антиагрегантная терапия аспирином обязательна.
«Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий», 2013
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)