Психотерапия - кейс 28 — задача № 28
Женщина 37 лет в сопровождении мужа пришла на прием к врачу-психотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 37 лет в сопровождении мужа пришла на прием к врачу-психотерапевту.
Жалобы
на:
* повышенную утомляемость, слабость
* апатию ко всему
* внутреннюю пустоту
* отсутствиеинтересов и удовольствия от любой деятельности
* сложностьсконцентрировать внимание
* отсутствие работоспособности
* повышенную сонливость
Анамнез заболевания
С подросткового возраста отмечалась нестабильность эмоционального состояния. Присутствовали эпизоды повышенной энергичности, бодрости, хорошего настроения, когда «все получалось». Повышались уверенность в себе, чувство справедливости. В такие периоды могла быть настойчивой и даже агрессивной. Особенно во взаимоотношениях с конфликтующими с ней сверстниками. Вместе с тем бывали периоды, когда чувствовала себя эмоционально подавленной, немного снижалась работоспособность, нарастали чувства слабости, повышенной утомляемости. Обычно связывала эти спады с повышенными нагрузками, с различными стрессогенными ситуациями. Перепады были «легкими», самостоятельно проходили, не причиняли серьезного вреда. В более старшем возрасте перепады сохранялись, могла «преодолевать их самостоятельно», «помогали заботы о семье, детях».
После вторых родов в течение полугода находилась в «депрессивном состоянии». Снизилось настроение, пропали интересы, ухудшилась мотивация к деятельности, почти перестала испытывать радость. Целыми днями находилась в эмоционально плохом состоянии. Возникло ощущение, что не хватает ни на что энергии, выросла утомляемость. Повысилась сонливость. С трудом ухаживала за ребенком, «если бы не помощь родственников, то не справилась бы». Постепенно стала чувствовать себя лучше. Само по себе выровнялось настроение. Появились силы.
В марте прошлого года «так как дети подросли» решила поменять образ жизни и выйти на работу. Удалось быстро найти работу по специальности. В связи с этим ощущала прилив сил и активности. Строила многочисленные оптимистичные планы на будущее. Сократилась потребность во сне, по сравнению с обычной. Могла спать по 6 часов в сутки и чувствовать себя бодрой целый день. Много работала. Такое состояние продлилось в течение 4 месяцев и сменилось «относительно стабильным, ровным периодом».
3 месяца назад возник конфликт с начальницей на работе, после которого пришлось с нее уйти. Сильно переживала по этому поводу так как работа во всем остальном устраивала.
Стали уменьшаться интересы, нарастать чувство слабости, повышенной утомляемости, чувство оптимизма сменилось пессимизмом, безрадостностью, снизилось настроение. Возникло ощущение полной апатии и отсутствия энергии. Дома не успевала делать домашние дела, вместо этого, предпочитала проводить дни сидя за компьютером, бесцельно просматривая новостные ленты. Или лежала на кровати смотрела сериалы без большого удовольствия. А в дальнейшем и к этому потеряла интерес. Даже дети перестали радовать. Почти все время лежала на кровати. По настоянию мужа решила обратиться за помощью к врачу-психотерапевту.
Анамнез жизни
Родилась вторым по счету ребенком. Есть старший брат. Раннее развитие без особенностей. Росла и развивалась своевременно, в соответствии с возрастом. Мать и отца характеризует как «обычных, без заметных нарушений». Психопатологическую наследственность отрицает. Посещала детский сад, хорошо адаптировалась в детском коллективе. В школу пошла с 7 лет. Период обучения в школе описывает как «неоднозначный», имела несколько подруг и друзей, была активной, общительной. При этом в старшей школе был период, когда подвергалась эмоциональной травле со стороны некоторых учеников. Училась хорошо по тем предметам, которые нравились. Больше любила гуманитарные науки. После окончания школы поступила в университет. Хорошо адаптировалась в коллективе сверстников, учиться нравилось. После окончания университета непродолжительное время работала по специальности. Вышла за муж. В браке родилось двое детей. Длительное время находилась в декретном отпуске. Была домохозяйкой. Год назад, «когда дети уже подросли», решила выйти на работу. Нашла работу по специальности. В начале была увлечена и очень довольна, но 3 месяца назад возник конфликт с начальницей, в результате которого пришлось уйти с работы.
Алкоголь употребляет редко. Употребление наркотических веществ отрицает. Профессиональных вредностей не имела. Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. При осмотре головы, лица, шеи, рук патологических изменений не наблюдается. Кожный покров бледно-розовый. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не видны. Частота дыхательных движении – 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 76 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД – 115/75 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная, стул в норме. Живот мягкий, безболезненный. Зрение без изменений, нистагм отсутствует, в позе Ромберга устойчива, коленные рефлексы живые S=D, пальценосовую пробу выполняет без промахивания.
Проведенные неврологическое и общесоматическое обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов не выявили патологии.
На прием пришла в сопровождении мужа, так как сама, не смотря на плохое самочувствие, не смогла бы этого сделать в связи с отсутствием желания выходить из дома, что-либо делать.
Сознание ясное. Верно ориентирована во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочена. Движения заторможенные. На вопросы отвечает по существу, с большими задержками. Выражение лица грустное. Сообщает о том, что приблизительно последние 3 месяца находится в эмоционально подавленном состоянии. В настоящее время отмечает отсутствие интересов к привычным занятиям и способности получать удовольствие от чего-либо. Отмечает повышенную утомляемость, слабость, «отсутствие энергии». Испытывает сложности с концентрацией внимания, «голова как пустая». Не может сосредоточиться на любом деле, чтении. Присутствует затруднение вспомнить необходимую информацию в нужный момент. Отсутствует желание общаться с кем-либо. Снижена уверенность в себе и самооценка. Винит себя, что дошла до такого состояния. Считает, что, «всегда должна самостоятельно преодолевать любые трудности и не совершать ошибок». Чувствует себя еще больше подавленной, так как не может соответствовать этому принципу. Сохраняет критику, считает, что находится в нездоровом состоянии, ищет помощи. Мышление замедленное, аффективное. Выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения отсутствуют. Суицидальные мысли активно не высказывает, но считает, что такая пустая жизнь не имеет смысла. Психотические симптомы не выявляются. Аппетит в последнее время не менялся. Испытывает трудности с приготовлением еды, но готовую еду может поесть. Ночью спит по 12-13 часов. Испытывает дневную сонливость.
Результаты обследования
Клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Наличие в психическом статусе:
* депрессивного настроения в течение двух месяцев;
* отчетливого снижения интереса и удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больной;
* снижения энергии и повышения утомляемости;
* нарушения психомоторной активности с заторможенностью;
* снижения уверенности и самооценки;
* беспричинного чувства самоосуждения и чрезмерного и неадекватного чувства вины;
* уменьшения способности обдумывать или концентрироваться;
* повторяющихся мыслей о смерти;
* увеличения продолжительности ночного сна по сравнению с индивидуальной нормой;
Психометрическое тестирование при помощи шкалы депрессии Бека
Показатель: 51 – тяжелая депрессия
Результаты обследования
Выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Наличие в прошлом как минимум одного депрессивного эпизода и одного гипоманиакального эпизода.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинико-психопатологическое исследование психического статуса
- клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Диагноз биполярное аффективное расстройство устанавливается исключительно на основании клинической картины. Не существует каких-либо лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз биполярное аффективное расстройство. Поэтому диагностика основывается на выявлении соответствующих жалоб больного, клинической психиатрической оценке текущего статуса пациента, изучении субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства. С. 385.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
- выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Необходимы данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода.
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.4Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
- Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
А. Текущий эпизод, подпадает под критерии тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F 32.2).
Б. Присутствует, по крайней мере, один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии депрессивного эпизода (F32) и один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии гипоманиакального эпизода (F30.0).
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекуррентным депрессивным расстройством
- рекуррентным депрессивным расстройством
Текущий эпизод расстройства подпадает под критерии депрессивного эпизода (F 32) легкой тяжести (F32.0). При этом необходим анализ данных анамнеза или медицинской документации о наличии или отсутствии хотя бы одного депрессивного эпизода, одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода в прошлом.
Установлено, что у 35-40% больных биполярным аффективным расстройством ошибочно диагностируется рекуррентное депрессивное расстройство.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства. С. 383.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
- стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оланзапина с флуоксетином
- оланзапина с флуоксетином
При тяжелой биполярной депрессии уже на первом этапе лечения рекомендуется комбинированная терапия оланзапином с флуоксетином.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 423.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: объяснение заболевания и возможностей лечения
- объяснение заболевания и возможностей лечения
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поведенческих реакций на изменение настроения
- поведенческих реакций на изменение настроения
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо провести совместно с пациентом и, если возможно, его близкими оценку рисков, ориентируясь на те обстоятельства, которые могут представлять наибольшую опасность или причинять наибольший вред, такие как пренебрежение к себе, самоповреждения, суицидальные мысли и намерения, опасность для окружающих, включая членов семьи, вождение, неконтролируемую трату денег, нарушения в отношениях с близкими людьми, расторможенное поведение и гиперсексуальность, риск венерических заболеваний. Обсудить возможные пути управления этими рисками.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: модификация основных дисфункциональных убеждений
- модификация основных дисфункциональных убеждений
Целью когнитивно-поведенческой психотерапии является когнитивное реструктурирование, направленное на коррекцию неверных представлений о себе, окружающем мире и будущем.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С. 927-934.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сотрудничество в области приема лекарств
- сотрудничество в области приема лекарств
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо оценить физическое состояние пациента, проанализировать лекарственную терапию и ее побочные эффекты, включая прибавку веса, обсудить историю предшествующего лечения и выявить методы, которые были эффективны и неэффективны в прошлом,выявить личные установки пациента на восстановление.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устранение специфических стрессогенных факторов
- устранение специфических стрессогенных факторов
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимооценить социальное и частное функционирование и текущие психосоциальные стрессогенные факторы.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кветиапином
- кветиапином
Эффективность кветиапинадоказана как для профилактики маний, так и для профилактики депрессий независимо от индексного эпизода.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 405.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)