Психотерапия - кейс 27 — задача № 27
Женщина 26 лет пришла на прием к врачу-психотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 26 лет пришла на прием к врачу-психотерапевту.
Жалобы
на
* повышенную эмоциональную чувствительность, слезливость
* снижение интересов и удовольствия от деятельности
* повышенную утомляемость, слабость
* ухудшение работоспособности
Анамнез заболевания
С подросткового возраста отмечалась нестабильность эмоционального состояния. Присутствовали эпизоды повышенной энергичности, бодрости, хорошего настроения, когда «все получалось». Повышались уверенность в себе, чувство справедливости. В такие периоды могла быть настойчивой и даже агрессивной. Особенно во взаимоотношениях с конфликтующими с ней сверстниками. Вместе с тем бывали периоды, когда чувствовала себя эмоционально подавленной, немного снижалась работоспособность, нарастали чувства слабости, повышенной утомляемости. Обычно связывала эти спады с повышенными нагрузками, с различными стрессогенными ситуациями. Перепады были «легкими», самостоятельно проходили, не причиняли серьезного вреда.
В возрасте 21 года, во время учебы в университете, на фоне проблем во взаимоотношениях с молодым человеком, впервые развился, со слов больной, «выраженный психологический спад». Снизилось настроение, пропали интересы, ухудшилась мотивация к деятельности, почти перестала испытывать радость. Целыми днями находилась в эмоционально плохом состоянии. Возникло ощущение, что не хватает ни на что энергии, выросла утомляемость. Повысилась сонливость. Спала по 10 часов в сутки. Утром приходилось вставать по будильнику на учебу, при этом чувствовала себя вялой, невыспавшейся. В выходной день могла долго лежать в кровати после пробуждения. Ухудшилась работоспособность. Стали возникать проблемы с учебой. Не понимала, что с ней происходит. Состояние продолжалось около 6 месяцев и постепенно прошло. «Само по себе» выровнялось настроение. Появились силы. Стала чувствовать себя уже «нормально», «так как всегда».
До текущего года чувствовала себя относительно нормально. Однако отмечала каждый год перепады эмоционального состояния, которые удавалось «самостоятельно преодолевать». В июле текущего года на фоне удачно идущих дел на работе и в целом хорошего настроения, познакомилась с молодым человеком. Возникло чувство влюбленности. Отношения с ним продолжались не долго, однако после расставания сильно не переживала, продолжала находиться на эмоциональном подъеме. Ощущала прилив сил и активности. Строила многочисленные оптимистичные планы на будущее. Сократилась потребность во сне, по сравнению с обычной. Могла спать по 6 часов в сутки и чувствовать себя бодрой целый день. Много работала. Такое состояние продлилось до конца августа.
С октября, по мере сокращения продолжительности светового дня, психическое состояние вновь начало меняться. Стали уменьшаться интересы, нарастать чувство слабости, повышенной утомляемости, чувство оптимизма сменилось пессимизмом, безрадостностью, снизилось настроение. К декабрю состояние еще утяжелилось, сильно ухудшилась работоспособность. Стала с трудом справляться с рабочими задачами, откладывать дела. Столкнулась с непониманием коллег и начальства. Дома не успевала делать домашние дела, вместо этого, выходные дни предпочитала проводить сидя за компьютером, бесцельно просматривая новостные ленты. Или лежала на кровати смотрела сериалы без большого удовольствия. Решила обратиться за помощью к врачу-психотерапевту.
Анамнез жизни
Родилась вторым по счету ребенком. Есть старший брат. Раннее развитие без особенностей. Росла и развивалась своевременно, в соответствии с возрастом. Отец злоупотреблял алкоголем, периодически вел себя агрессивно по отношению к членам семьи, в том числе больной. Мог кричать, применить физическую силу. В детстве испытывала особый страх перед таким поведением отца. Мать внешне эмоционально спокойная, «уравновешенная», оказывающая поддержку, гиперопекающая. Посещала детский сад, хорошо адаптировалась в детском коллективе. В школу пошла с 7 лет. Период обучения в школе описывает как «неоднозначный», имела несколько подруг и друзей, была активной, общительной. При этом в старшей школе был период, когда подвергалась эмоциональной травле со стороны некоторых учеников. Училась хорошо по тем предметам, которые нравились.Больше любила естественные науки. После окончания школы поступила в университет. Хорошо адаптировалась в коллективе сверстников, учиться нравилось. После окончания университета устроилась на работу в крупную компанию, где работает по настоящее время. Проживает на съемной квартире. Алкоголь употребляет умеренно. В октябре текущего года, когда стало портиться настроение, пыталась использовать алкоголь как лекарство, но поняла, что становиться еще хуже и потеряла к нему интерес. Употребление наркотических веществ отрицает. Профессиональных вредностей не имела. Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. При осмотре головы, лица, шеи, рук патологических изменений не наблюдается. Кожный покров бледно-розовый. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не видны. Частота дыхательных движении – 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 76 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД – 115/75 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная, стул в норме. Живот мягкий, безболезненный. Зрение без изменений, нистагм отсутствует, в позе Ромберга устойчива, коленные рефлексы живые S=D, пальценосовую пробу выполняет без промахивания.
Проведенные неврологическое и общесоматическое обследованияс использованием лабораторных и инструментальных методов не выявили патологии.
Сознание ясное. Верноориентирована во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочена. Движения заторможенные. На вопросы отвечает по существу, с небольшими задержками. Выражение лица грустное. Сообщает о том, что приблизительно последние 2,5 месяца находится в эмоционально подавленном состоянии. В настоящее время отмечает снижение интересов к привычным занятиям и способности получать удовольствие от чего-либо. Отмечает повышенную утомляемость, слабость. Часто испытывает сложности с концентрацией внимания. Не может сосредоточиться на деле, чтении. Бывает нерешительной в конкретных ситуациях предполагающих выбор. В связи с этим часто откладывает задачи по работе. Присутствует затруднение вспомнить необходимую информацию в нужный момент. Снижено желание общаться с кем-либо. Считает что, «всегда должна самостоятельно преодолевать любые трудности и не совершать ошибок». Чувствует себя еще больше подавленной, так как в последнее время не может соответствовать этому принципу. Имеет представление, что надо делать, чтобы добиться результатов на работе, но «силы и мотивация отсутствуют». Сохраняет критику, считает, что находится в нездоровом состоянии, ищет помощи. Мышление замедленное, аффективное. Выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения отсутствуют. Суицидальные мысли не высказывает. Психотические симптомы не выявляются. Аппетит в норме. Ночью спит по 9 часов. Испытывает дневную сонливость.
Результаты обследования
Клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Наличие в психическом статусе:
* депрессивного настроения в течение 2,5 месяцев;
* отчетливого снижения интереса и удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больной;
* снижения энергии и повышения утомляемости;
* нарушения психомоторной активности с заторможенностью;
* уменьшения способности обдумывать или концентрироваться.
Психометрическое тестирование при помощи клинической шкалы самоотчета (SCL–90–R)
Показатели клинической шкалы самоотчета
| Общий индекс тяжести | 1,10 |
| Соматизация | 0,67 |
| Обсессивно-компульсивные нарушения | 0,70 |
| Межличностная чувствительность | 1,22 |
| Депрессия | 1,92 |
| Тревога | 1,40 |
| Враждебность/агрессивность | 1,16 |
| Фобическая тревога | 0,28 |
| Параноидное мышление | 0,83 |
| Психотизм | 1,10 |
Результаты обследования
Выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Наличие в прошлом как минимумодного депрессивного эпизода и одного гипоманиакального эпизода.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой депрессии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинико-психопатологическое исследование психического статуса
- клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Диагноз биполярное аффективное расстройство устанавливается исключительно на основании клинической картины. Не существует каких-либо лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз биполярное аффективное расстройство. Поэтому диагностика основывается на выявлении соответствующих жалоб больного, клинической психиатрической оценке текущего статуса пациента, изучении субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства. С. 385.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
- выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Необходимы данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода.
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой депрессии
- Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой депрессии
А. Текущий эпизод, подпадает под критерии депрессивного эпизода (F 32) легкой тяжести (F32.0).
Б. Присутствует по крайней мере один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии гипоманиакального эпизода (F30.0) и один эпизод в прошлом подпадающий под критерии депрессивного эпизода (F 32).
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: агрессия, направленная на больную в детском возрасте
- агрессия, направленная на больную в детском возрасте
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо оценить развитие и изменение характера расстройств настроения и связанные с этим клинические проблемы на протяжении жизни пациента (например, ранняя детская травма).
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
- стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ламотриджин
- ламотриджин
При биполярном аффективном расстройстве, независимо от фазы и этапа заболевания, препаратами первого выбора являются нормотимики, которые обязательно должны назначаться уже на начальных этапах с последующим непрерывным приемом на протяжении жизни. Эта группа включает в себя традиционно применяющиеся лития карбонат, вальпроевую кислоту, карбамазепин и ламотриджин.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 396.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поможет изменить дисфункциональные базовые убеждения
- поможет изменить дисфункциональные базовые убеждения
Целью когнитивно-поведенческой психотерапии является когнитивное реструктурирование, направленное на коррекцию неверных представлений о себе, окружающем мире и будущем.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С. 930.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: триггерных ситуаций
- триггерных ситуаций
Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Пациента просят написать, что произошло перед возникновением аффективного эпизода. Такая запись позволяет оценить, что способствует изменению состояния. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Самонаблюдение позволяет также пациенту научиться распознавать собственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях.
Психотерапия: Учебник. 3-е изд. /Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер, 2007. Параграф: Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии. С. 252.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: объяснение психотерапевтической модели и концептуализация терапевтических целей
- объяснение психотерапевтической модели и концептуализация терапевтических целей
В начале терапии психотерапевт занимает дидактическую позицию и обучает пациента основным принципам когнитивно-поведенческой психотерапии. Основной акцент в работе делается на ситуации «здесь и сейчас», как привычные убеждения и оценки нарушают эмоциональное реагирование и поведение в настоящем, и разработке стратегий, направленных на изменение.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С. 930.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развитие уверенности в себе и самопринятие
- развитие уверенности в себе и самопринятие
Тренинг уверенного поведения способствует повышению уверенности в себе и представляет собой сплав следующих когнитивно-поведенческих методов: дискриминационного тренинга, состоящего в обучении пациентов распознавать агрессию, уверенность и пассивное поведение; моделирования различных сложных ситуаций; положительного подкрепления уверенного поведения и реакций; десенсибилизации страха и гнева, ингибиторами которых является уверенное поведение; расширения признаков уверенного поведения в реальных жизненных обстоятельствах; знания собственных прав и прав другого.
Психотерапия: Учебник. 3-е изд. /Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер, 2007. Параграф: Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии. С. 250.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обучение стратегиям поведения при продромальных симптомах
- обучение стратегиям поведения при продромальных симптомах
При биполярном аффективном расстройстве психосоциальная поддержка может оказать существенную помощь при лечении депрессивной фазы и снизить интенсивность рецидивирования. Некоторые психосоциальные методики, включая когнитивно-поведенческие, разработанные специально для биполярного аффективного расстройства, способны уменьшать интерперсональные конфликты, нивелировать потенциальные триггерные механизмы развития фазы и/или сглаживать циркадианную ритмику.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 415.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ламотриджином
- ламотриджином
Эффективность ламотриджина доказана для профилактической терапии биполярного аффективного расстройства второго типа с преобладанием депрессивных фаз.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 401.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)