Кардиология - кейс 327 — задача № 327

Женщина 55 лет обратилась к врачу кардиологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 55 лет обратилась к врачу кардиологу.

Жалобы

На

* давящие боли за грудиной, одышку, возникающие без четкой связи с физическими нагрузками, проходящие самостоятельно или после приема нитратов (пользуется редко из-за сильной головной боли);

* дестабилизацию цифр артериального давления (снижение до 80/60 мм рт.ст., подъемы до 160/90 мм рт.ст.);

* синкопальные состояния;

* перебои в работе сердца.

Анамнез заболевания

Около 20 лет беспокоят обмороки (1-2 раза в год), возникающие, в основном, при стрессовых ситуациях.
Ухудшение состояния в течение 5 месяцев, когда стала впервые отмечать приступы загрудинных болей, одышку, синкопальные состояния (в течение последних 2-х месяцев 3 эпизода с потерей сознания), дестабилизацию цифр АД (подъемы до 200/110 мм рт.ст., снижение до 80/60 мм рт.ст., ранее АД было в пределах 110-130/80 мм рт.ст.). Принимала симптоматическую терапию по требованию.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не было

* отец умер в 53 года, перенес ИМ, мать страдает ГБ.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 93 кг, ИМТ 34.2 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 100/70 мм рт. ст., систолический шум вдоль левого края грудины. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях

Суточное мониторирование электрокардиограммы

Основной pитм синусовый. +
Сpедняя ЧСС-65 уд./мин. +
Макс. ЧСС-104 уд./мин +
Миним. ЧСС-49 уд./мин. +
Ноpмальных комплексов QRS-87229, абеppантных-0. +
ДИНАМИКА ST-СЕГМЕНТА. +
Уpовень сегмента ST опpеделяли на pастоянии 80 мс. от точки j. Эпизодовдепpессии сегмента ST более (-1.0) мм. не обнаpужено. Эпизодов элевациисегмента ST более (1.0) мм. не обнаpужено. +
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКТОПИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ. +
- заpегистpиpована в количестве 28 ЖЭС или, в сpеднем, 1.2 ЖЭС/час, чтосоставило 0.03% от общего числа комплексов QRS. +
Желудочковая эктопическая активность многофокусная (2 типов, в основном 1й тип). +
Одиночных ЖЭС -28 +
Бигеминия (число ЖЭС) - 0 +
Паpных ЖЭС (куплеты) - 0 +
Пpобежек ЖТ (3 и более ЖЭС) - 0 +
НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКТОПИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ. +
- пpедставлена общим числом комплексов QRS 51 или, в сpеднем, 2.3 НЖЭС/час, что составило 0.05% от общего числа комплексов QRS. Из них ноpмальныхкомплексов QRS 51, абеppантных 0. +
Одиночных НЖЭС - 37 +
Паpных НЖЭС (куплеты) - 4 +
Пpобежек НЖТ (3 и более НЖЭС) - 2 +
Всего 6 НЖЭС вошло в состав пpобежек НЖТ. Наибольшая по пpодолжительности НЖТ состояла из 3 комплексов в 21 ч. 08 м. (1-е сутки). Максимальная ЧСС во вpемя НЖТ составила 125 уд/мин в 08 ч. 52 м. (2-е сутки). +
ПАУЗЫ (RR>2500 мс или увеличение RR на 50%). +
- не заpегистpиpованы.

Эхокардиоргафия

*Аорта:* уплотнена , не расширена АО корень = 3,2 см (N=2.0-3.7 см); восходящий отдел = 3,3 см (N=2.1-3.7 см); дуга = 2,8 см (N=2.2-3.6 см);

*Левое предсердие:* увеличено +
ЛП = 4,5 см (N=2.7-3.8см - жен, N=3.0-4.0см - муж); +
объем ЛП = 130 мл (N до 52 мл -жен, до 58 мл - муж);

*Полость левого желудочка:* не расширена

КДР = 5,3 см(N=3.8-5.3см - жен, N=4.2-5.8см - муж); +
КСР = 3,5 см(N=2.2-3.5см - жен, N=2.5-4.0см - муж);

*Сократительная функция миокарда левого желудочка:* удовлетворительная +
Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. ФВ - 60 % (по Симпсону) (N 54-74% - жен, 52-72% - муж); +
ФУ > 34 % (N 27-45% - жен, 25-43% - муж);

*Нарушение локальной сократимости:* нет

*Межжелудочковая перегородка:* значительно утолщена ; в базальном сегменте = 1,5-1,6 , в среднем сегменте = 1,2-1,3 +
ТМЖП = 1,3 см (N=0.6-0.9см - жен, N=0.6-1.0см - муж);

*Задняя стенка левого желудочка:* утолщена +
ТЗСЛЖ = 1,2-1,3 см (N=0.6-0.9см - жен, N=0.6-1.0см - муж) , +
ММЛЖ(по ASE) = 271.6 г [N до 162г(ж), до 224г(м)].

*Аортальный клапан: створки* не уплотнены

*Амплитуда раскрытия:* нормальная

*Митральный клапан:* створки не уплотнены противофаза: есть кальцинаты на кольце удлинены хорды МК, отмечается передне систолическое движение ПСМК

*Трикуспидальный клапан:* створки не уплотнены противофаза: есть

*Правое предсердие:* не расширено S ПП = 12 cм2 (N < 18см2)

*Правый желудочек:* не расширен ПЗР = <2,9 см (N до 2,9 см);

*Нижняя полая вена:* не расширена 2,2 коллабирует>50%

*Признаки легочной гипертензии:* Количественное измерение СДЛА затруднено из-за слабовыраженной струи ТР и недостаточной визуализации.

*Признаки обструкции ВТЛЖ:* есть maxГДсВТЛЖ = 94 мм рт.ст.(N до 30 мм рт.ст.) Скорость ВТЛЖ = 4,8 м/с

*Допплерэхокардиография:* патологические потоки в полостях сердца: выявлены

*Признаки недостаточности клапанов:* +
митрального 2-3 ст.PISA r 0,62 см +
трикуспидального 1 ст. +
легочного 1 ст.

*Признаки стеноза клапана:* нет

*Трансмитральный поток:* замедленная релаксация

*Диастолическая функция миокарда ЛЖ:* нарушена

Рентгенография ОГК

Суточное мониторирование АД

Результаты

Магнитно-резонансная томография сердца

Определяется расширение левого предсердия (ЛП - 53 мм).

Отмечается асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка: толщина МЖП в базальном и, частично, в среднем сегментах 16-17 мм, толщина нижне-перегородочной области в базальном и среднем сегментах 14-15 мм.

Толщина миокарда нижней стенки в базальном и среднем сегментах ЛЖ - 8-9 мм, в апикальном - 6 мм. Толщина миокарда передней и боковой стенок в базальном и среднем сегментах ЛЖ - 7-8мм, в апикальном - 5-6 мм.

При кино-МРТ отмечается переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, что наряду с гипертрофией миокарда базального сегмента МЖП приводит к обструкции выносящего тракта ЛЖ. В систолу в ВТЛЖ отмечается низкоинтенсивный турбулентный поток.

Миокард левого желудочка равномерно утолщается в систолу. Нарушений сегментарной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено.

Визуализируется поток митральной регургитации - 2 ст.

Грудная аорта имеет ровные контуры, отмечается однородный сигнал от кровотока в ее просвете.

Легочная артерия и ее ветви расширены.

Определяется липоматоз МПП.

В полости перикарда визуализируется небольшое количество жидкости, максимальной толщиной 7 мм вдоль левых отделов сердца.

*Заключение:* Асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка с признаками обструкции выносящего тракта левого желудочка. Расширение левого предсердия.

Коронарография

Тип кровоснабжения: левый

Ствол ЛКА: не изменен.

Передняя нисходящая артерия (ПНА): с неровными контурами.

ДА: (все ветви) с неровными контурами.

Огибающая артерия (ОА): с неровными контурами.

АТК: (все ветви) с неровными контурами.

Правая коронарная артерия (ПКА): диаметр около 2 мм, в устье стенозирована на 50%, далее с неровными контурами.

Эндомиокардиальная биопсия