Кардиология - кейс 326 — задача № 326

К врачу обратился мужчина 37 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К врачу обратился мужчина 37 лет

Жалобы

На ощущение учащенного неритмичного сердцебиения, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Анамнез заболевания

Гипертоническая болезнь с 2013 года, когда впервые были зафиксированы высокие цифры АД - 160/100 мм рт ст, адаптирован к АД 120-130/80 мм рт ст. АД не контролирует, гипотензивную терапию принимает нерегулярно. При плохом самочувствии фиксировал подъемы АД до 170/100 мм рт ст.

Настоящее ухудшение в течение 2х месяцев, когда пациента стало беспокоить учащенное неритмичное сердцебиение, появилась общая слабость, повышенная утомляемость, снизилась толерантность к физическим нагрузкам.

Анамнез жизни

• хронические заболевания отрицает

• курит в течение 10 лет по ½ пачке в день, алкоголем не злоупотребляет

• профессиональных вредностей не имел

• аллергических реакций не было

• отец здоров

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 190 см, масса тела 115 кг. ИМТ=31,9. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм неправильный, ЧСС 98 в 1 мин, АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Основной pитм меpцательная аритмия с ЧСС 66/98/160 уд в мин. Уpовень сегмента ST опpеделяли на pасстоянии 80 мс от точки j. Эпизодов депpессии сегмента ST более (-1.0) мм не обнаpужено. Эпизодов элевации сегмента ST более (1.0) мм не обнаpужено. Желудочковая эктопическая активность заpегистpиpована в количестве 647 ЖЭС или, в сpеднем, 28.6 ЖЭС/час, что составило 0.56% от общего числа комплексов QRS. Наджелудочковая эктопическая активность и паузы не зарегистрированы.

Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца

Аорта: не уплотнена, не расширена

Левое предсердие: увеличено - 4,4 см (N=2.7-3.8см - жен)

объем - 84 мл (до 58 мл - муж)

Полость левого желудочка: не расширена Конечнодиастолический размер = 5,6 см (N=4.2-5.8см - муж); Конечносистолический размер = 3,9 см (N=2.2-3.5см - жен, N=2.5-4.0см - муж)

Сократительная функция миокарда левого желудочка: удовлетворительная, фракция выброса - 55-60 % (по Симпсону) (N 52-72% - муж)

Нарушение локальной сократимости: нет

Межжелудочковая перегородка: не утолщена

Аортальный клапан: створки уплотнены по краям, трехстворчатый клапан

Амплитуда раскрытия: нормальная

Митральный клапан: створки не уплотнены, противофаза есть Трикуспидальный клапан: створки не уплотнены, противофаза есть Легочный клапан: створки не уплотнены

Правое предсердие: расширено площадь правого предсердия = 22 cм2 Правый желудочек: не расширен

Нижняя полая вена: не расширена коллабирует >50%

Признаков легочной гипертензии: нет

Признаки обструкции ВТЛЖ: нет

Признаки недостаточности клапанов: аортального 1-2 степени, митрального 1 степени, трикуспидального 1-2 степени, легочного 1 степени.

Суточное мониторирование АД

Показатель	Результат	Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. ст.	146	<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.	130	<120
Ночное снижение САД, %	10	10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.	98	<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.	74	<70
Ночное снижение ДАД, %	10	10–22

Велоэргометрия

Исходно на ЭКГ фибрилляция предсердий с ЧСС 98 уд в мин, АД – 130/80 мм рт ст. На максимуме нагрузки ЧСС – 170 уд в мин, АД – 200/100 мм рт ст, динамики сегмента ST не наблюдалось. Жалоб в ходе пробы пациент не предъявлял. Проба прекращена в связи с достижением субмаксимальной ЧСС. Толерантность к физическим нагрузкам высокая.

*Заключение:* проба на выявление скрытой коронарной недостаточности отрицательная.

Результаты лабораторных методов обследования

Гормоны щитовидной железы

Тиреотропный гормон - 0,95 мМЕ/мл (N:0,27 - 4,20)

Т4 свободный - 20,10 пмоль/л (N:12,00 - 22,00)

Уровень калия

Калий - 4,6 ммоль/л (N:3,5 - 5,3)

Общий анализ крови

Лейкоциты - 8,6 10*9/л (N:4,8 - 10,8)

Нейтрофилы - 4,7 тыс./мкл (N:1,9 - 8,0)

Лимфоциты - 3,1 тыс./мкл (N:0,9 - 5,2)

Моноциты - 0,47 тыс./мкл (N:0,20 - 1,00)

Эозинофилы - 0,24 тыс./мкл (N:0,00 - 0,80)

Базофилы - 0,08 тыс./мкл (N:0,00 - 0,20)

Эритроциты - 4,81 10*12/л (N:4,70 - 6,10)

Гемоглобин - 14,54 г/дл (N:13,00 - 18,00)

Гематокрит - 38,9 % (N:42,0 - 52,0)

Тромбоциты - 266 10*9/л (N:130 - 400)

Заключение из исходной задачи