Кардиология - кейс 325 — задача № 325

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 35 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара (по предварительному звонку о тяжести состояния)

Жалобы

На лихорадку до 37—38,5℃ с ознобами по вечерам, одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке и в горизонтальном положении, сердцебиение, боли в крупных суставах конечностей, слабость, головокружение, отсутствие аппетита в течение последнего месяца.

Анамнез заболевания

В возрасте 16 лет перенесла тяжёлый тонзилит, после чего стала отмечать появление смешанной одышки при интенсивной физической нагрузке, за медицинской помощью не обращалась. В 23 года при обследовании по поводу первой беременности была выявлена митральная недостаточность легкой степени. Пациентка регулярно у кардиолога не наблюдалась, терапию не принимала. Два месяца назад проводилась экстракция зуба. Лихорадку с подъемами температуры до 37,5℃ стала отмечать в течение последнего месяца. Пациентка расценила свое состояние как острое респираторное заболевание, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты, без положительного эффекта. В дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,5℃, появились одышка и малопродуктивный кашель с отхожением жидкой слизистой мокроты при минимальной физической нагрузке, стало невозможно спать в горизонтальном положении. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, появление одышки, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи

Анамнез жизни

* иные хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* семейный анамнез: у матери пациентки артериальная гипертензия 2 степени, у отца ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, функциональный класс II, известно, что бабушка по материнской линии умерла в возрасте 50 лет от прогрессирующего порока сердца.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Положение ортопное. Температура тела — 38,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. Симптом щипка положительный. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферических отеков нет, отмечается пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м2. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с обоих легких. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO2 – 90% без респираторной поддержки. При пальпации области сердца верхушечный толчок увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — нижний край II ребра, левая —на 2 см кнаружи от левой среднинно-ключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —13(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 3 см ниже края левой реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеисускание со слов без особенностей. По тяжести состояния с предварительным диагнозом «Инфекционный эндокардит? Инфекционно-токсический шок I степени» пациентка была госпитализирована в отделение анестезиологии и реанимации.

Результаты инструментальных методов обследования

Трансторакальная ЭхоКГ

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм (норма до 10 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм (норма до 11 мм). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) — 160 мл (норма 55-149 мл), размер левого предсердия — 52 мм (норма 20-36 мм). На створках митрального клапана не исключается наличие гиперэхогенных образований. Митральная регургитация III ст. Корень аорты 28 мм (норма 20-38 мм). Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени – 52 м рт. ст (норма до 30 мм.рт. ст.). Правый желудочек полость не расширена - 26 мм (норма 7-26 мм). Толщина стенки правого желудочка в диастолу – 6 мм (норма 2-4 мм). Створки трикуспидального клапана не изменены. Трикуспидальная недостаточность I степени. Рекомендовано проведение контрольного исследования.

Чреспищеводная ЭхоКГ

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм (норма до 10 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм (норма до 11 мм). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) — 160 мл (норма 55-149 мл), размер левого предсердия — 52 мм (норма 20-36 мм). На створках митрального клапана лоцированы гиперэхогенные образования с четкими неровными контурами 10 и 15 мм соответственно. Митральная регургитация III ст. Корень аорты 28 мм (норма 20-38 мм). Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени – 52 м рт. ст (норма до 30 мм.рт. ст.). Правый желудочек полость не расширена - 26 мм (норма 7-26 мм). Толщина стенки правого желудочка в диастолу – 6 мм (норма 2-4 мм). Створки трикуспидального клапана не изменены. Трикуспидальная недостотаточность I степени.

Триплексная ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов

В лоцированных артериях и венах скоростные и спектральные показатели кровотока в диапазоне возрастных нормативных значений, в парных артериях кровоток симметричный, внутрисосудистые образования не выявлены.

Биопсия миокарда

Признаков воспаления не выявлено

Результаты лабораторных методов обследования

Трехкратное микробиологическое исследование венозной крови

При трехкратном микробиологическом исследовании венозной крови во всех трех пробах выявлен Str. pyogenes х108.

Коагулограмма

ПТИ 76%, ПВ 17 сек, МНО 1,4, АЧТВ 26 сек

Общеклинический анализ крови

Эритроциты 2,9х1012/л, гемоглобин —115 г/л, лейкоциты —15 х 109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные —8%, сегментоядерные —75%, эозинофилы —0%, лимфоциты —11%, моноциты —6%, тромбоциты 150х109/л, скорость оседания эритроцитов —25 мм/ч.

Общеклинический анализ мочи

Цвет желтый, прозрачность {plus}, УВ 1025, белок{plus}{plus}, pH кислая, эпителий 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, бактерии не выявлены

Биохимический анализ крови

Глюкоза 3,4 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, мочевина 8,7 ммоль/л, общий белок 54 г/л, СРБ
{plus}{plus}{plus}, фибриноген —6,5 г/л, АСТ 33Е/л, АЛТ 39 Е/л, биллирубин общий 28 мкмоль/л, прямой 3,7 ммоль/л, калий 3,1 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, хлор 96 ммоль/л, кальций 2,2 ммоль/л. РФ +.

Вторичный инфекционный эндокардит