Гериатрия - кейс 53 — задача № 53

Правильные ответы: проведение пульсоксиметрии; регистрация ЭКГ в 12 отведениях; рентгенография органов грудной клетки

• проведение пульсоксиметрии

  У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) или уровня оксигенации
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях

  При обнаружении патологических изменений, указывающих на наличие ЛГ рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) у всех больных ЛГ.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Легочная гипертензия, 2016г.
  
  (1)

• рентгенография органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) для исключения других заболеваний органов дыхания
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)

Правильные ответы: общий (клинический) анализ крови; трансторакальное эхокардиографическое исследование; спирометрию с проведением бронходилатационного теста

• общий (клинический) анализ крови

  Выполнение общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы являются необходимым этапом постановки диагноза
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)

• трансторакальное эхокардиографическое исследование

  Проведение трансторакального эхокардиографического исследования
  в покое рекомендована всем пациентам, которым необходима верификация легочной гипертензии
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
  
  (1)

• спирометрию с проведением бронходилатационного теста

  Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
  
  ля подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7. При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: выраженную

• выраженную

  Оценка клинического статуса ХОБЛ должна основываться на:
  
  количественной оценке одышки при повседневной активности по шкале MRC. Степень тяжелая: 3 балла – одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной местности и на основе результатов опроса пациентов по шкалам CAT. «Значительно-симптомными» или выраженными считаются больные с уровнем одышки по шкале МMRC≥2 баллов или те, которые имеют≥10 баллов по опроснику САТ
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: D

• D

  Группа D — «Высокий риск обострений, симптомы выражены». Спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год; ≥10 баллов по шкале CAT или выраженность одышки ≥2 степени по шкале mMRC. При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Смешанный фенотип. Степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости III (тяжелая), с выраженными симптомами (САТ 30 баллов, mMRC 3), группа стратификации D, стадия обострения. Осложнения: Дыхательная недостаточность III степени. Диффузный пневмосклероз. Значительная степень тяжести прекапиллярной легочной гипертензии с недостаточностью легочного клапана 2 степени. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации. Относительная недостаточность трикуспидального клапана 3 ст. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, III ФК (NYHA)

• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Смешанный фенотип. Степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости III (тяжелая), с выраженными симптомами (САТ 30 баллов, mMRC 3), группа стратификации D, стадия обострения. Осложнения: Дыхательная недостаточность III степени. Диффузный пневмосклероз. Значительная степень тяжести прекапиллярной легочной гипертензии с недостаточностью легочного клапана 2 степени. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации. Относительная недостаточность трикуспидального клапана 3 ст. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, III ФК (NYHA)

  Диагноз хронической обструктивной болезни легких установлен на основании жалоб больного на одышку при незначительной физической нагрузке (около 100 м ходьбы), постоянный продуктивный кашель с экспекторацией мокроты желтоватого цвета длительно, учащенное сердцебиение, периодические отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье, снижение переносимости физической нагрузки, утомляемость. Наличие интоксикационного синдрома, увеличение количества желто-зеленой мокроты, усиление одышки и кашля, свидетельствует об обострении заболевания, а аускультация легких о наличии бронхообструкции. На основании данных анамнеза: длительное курение с ,индексом курения 45 пачка/лет. Установление степени и тяжести течения ХОБЛ основано на данных: ОФВ1 (постбронходилатационный тест) -33%, ОФВ1/ФЖЕЛ-меньше 0,7. Группы D определена по следующим критериям: 3 степень спирометрии, частота обострений более 2 раз в год, шкала одышки mMRC 3 (тяжелая- одышка после прохождения около 100м). Смешанный фенотип установлен на основании наличия кашля с гиперсекрецией мокроты, диффузного цианоза, выраженной обструкции бронхов, декомпенсированного легочного сердца, а также признаков прогрессирующей дыхательной недостаточности , сердечной недостаточности и наличия коробочного звука вместе с преобладанием одышки. Дыхательная недостаточность установлена ввиду наличия одышки, цианоза, увеличения ЧДД; степень дыхательной недостаточности установлена на основании SаO2 < 75%., Стадия декомпенсации ХЛС на фоне легочной гипертензии установлена на основании наличия симптомов правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, увеличение печени, периферические отеки). Стадия хронической сердечной недостаточности определена вследствие наличия нарушения гемодинамики в большом круге кровообращения; функциональный класс в соответствии с выраженным ограничением физической нагрузки.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом, хронической сердечной недостаточностью

• бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом, хронической сердечной недостаточностью

  При проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ рекомендуется учитывать клиническую картину, анамнез курения, сопутствующие заболевания и семейный анамнез, При БА учитываются факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы, отягощённая наследственность, начало в молодом возрасте (часто), волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии). При бронхоэктазии
  
  большое количество гнойной мокроты, частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции, грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации, расширение бронхов и уплотнение их стенок. При туберкулёзе характерные рентгенологические признаки, микробиологическое подтверждение, эпидемиологические признаки. При облитерирующий бронхиолите указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов. При ХСН
  
  кардиологический анамнез, хрипы при аускультации , расширение тени сердца и признаки отёка лёгочной ткани
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: прекапиллярной легочной гипертензией, вследствие патологии легких

• прекапиллярной легочной гипертензией, вследствие патологии легких

  Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией легких: основной причиной которой при респираторных заболеваниях является артериальная гипоксемия и является прекапиллярной (ДЛАср.≥ 20 мм рт.ст., ДЗЛА ≤ 15 мм рт.ст.)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Легочная гипертензия, 2016г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: кислородотерапия

• кислородотерапия

  Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92%.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: неинвазивной вентиляции легких

• неинвазивной вентиляции легких

  Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивная вентиляция легких, т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспное у больных с острой дыхательной недостаточностью (ОДН). НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН. Пациентам с ХОБЛ рекомендуется проведение НВЛ при наличии следующих признаков: Симптомы и признаки ОДН: Выраженная одышка в покое; Частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс; Признаки нарушения газообмена: РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35; PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: бронходилататоров

• бронходилататоров

  Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров –бета-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) или холиномиметики короткого действия (ипратропия бромид). Повышение дозы этих препаратов, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: обязательным

• обязательным

  Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: обязательным

• обязательным

  Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков. Антибактериальная терапия также рекомендуется пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)