Судебно-медицинская экспертиза - кейс 29 — задача № 29

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Обстоятельства дела

«…среди кустарников, на грунтовой поверхности обнаружен пакет черного цвета… пакет полностью закрыт: ручки и прилежащая верхняя часть скомканы и закрывают его отверстие. При осмотре внутри пакета обнаружен труп ребенка, с плацентой и несколько фрагментов х/б ткани… внутренняя поверхность пакета почти полностью закрывает рот и нос младенца…».

Катамнез заболевания

Из показаний гр. М.: «…Роды заняли у меня примерно 40 минут, при этом, никого рядом я не видела, о помощи не просила и не желала, чтобы мне помогали. Спустя указанное время, я почувствовала, что плод полностью вылез из моих половых органов. Сразу я услышала, что ребенок закряхтел. После ребенка я продолжила тужиться, чтобы вышла плацента. Спустя еще несколько минут, когда плацента вышла, я резким движением руки дернула за пуповину, выдернув ее из своего тела…»

Катамнез жизни

Не известен.

Исследовательская часть

Наружное исследование.

Труп новорожденного мужского пола, правильного телосложения, хорошего питания, длиной тела 50 см, массой 2924 г. Окружность головы 32,5 см, груди 29 см, живота 26 см. Размеры головы: большой косой 13 см, прямой 11 см, большой поперечный 8,5 см. Расстояние между плечиками 12 см, между большими вертелами бедренных костей 9 см. Кожный покров холодный во всех отделах, бледный, сероватый. На кожном покрове туловища и конечностей мелкие фрагменты сухой серо-бурой листвы. Кожный покров волосистой части головы, спины, ягодиц, в складках шеи, локтевых ямках, в паховых складках с наложениями мазевидного белесого вещества (сыровидная смазка). Кожный покров туловища и конечностей с мелкими помарками влажной и подсохшей крови. Трупные пятна располагаются на передней, левой боковой поверхностях головы, туловища, циркулярно на шее, на верхних конечностях, на передневнутренней поверхности нижних конечностей; они обильные сливные, синюшные, при надавливании пальцем окраску не изменяют. Трупное окоченение умеренно выражено во всех обычно исследуемых группах мышц. Голова правильной анатомической формы. Волосы на голове темно-коричневые, густые, слегка волнистые, длиной до 3 см, часть волос склеены между собой подсохшими сыровидной смазкой, преимущественно в теменной области. Мягкие ткани волосистой части головы, соответственно теменной области, на участке 5×3 см, едва плотнее на ощупь, студневидные. Область большого родничка незначительно западает. При ощупывании костей свода черепа патологической подвижности не ощущается. Кости лицевого скелета на ощупь целы. Хрящи ушей и носа плотноватые. Ушные раковины хорошо держат форму, не прилежат к коже головы. Лицо симметричное. Глаза закрыты. Соединительные оболочки глаз влажные, блестящие, синюшно-розоватые, с единичными точечными кровоизлияниями. Роговицы прозрачные, радужные оболочки сероватого цвета, зрачки равновеликие, диаметром по 0,4 см. Наружные слуховые проходы чистые, свободные. В носовых ходах пристеночно расположенные пленчатые сероватые наложения. Рот закрыт, переходная кайма губ синюшная. От отверстий рта и носа на коже лица расходятся подсохшие потеки в виде тонких сероватых пленок. В ротовой полости следы полупрозрачной желтоватой слизи. Слизистая преддверия и видимая слизистая полости рта синюшная, блестящая, без кровоизлияний. Язык свободно располагается в полости рта. Шея сформирована пропорционально туловищу. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, ребра на ощупь целы. Живот на уровне реберных дуг, симметричный, мягкий на ощупь. По средней линии живота, в 5 см от мечевидного отростка и в 3,5 см от лона, пупочное кольцо, диаметром около 1 см, от которого отходит влажная блестящая, серо-белесая спиралевидно перекрученная пуповина длиной 65 см, шириной от 0,8 до 1,2 см, с множеством ложных выбухающих узлов размерами до 1×0,5×0,3 см. В процессе исследования пуповина пересечена в 15 см от пупочного кольца, сосуды пуповины сформированы правильно. Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Отделяемого из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Головка полового члена прикрыта крайней плотью. Оба яичка свободно располагаются в мошонке. Задний проход есть, сомкнут, кожа вокруг него с наложениями мазевидного зеленоватого первородного кала (меконий). Конечности сформированы пропорционально туловищу. Кости их на ощупь целы. Ногтевые пластины на кистях чуть заходят за кончики пальцев, на стопах – доходят до кончиков пальцев. У переднего края правой ушной раковины – сосочкообразный вырост кожи размерами 0,5×0,3×0,2 см. Отмается рост пушковых волос на плечах. На дистальном конце пуповины находится плацента неправильно дисковидной формы размерами 16×14×2 см, массой 410 г, дольки ее целы. Прикрепление пуповины несколько эксцентричное. Плодные оболочки целые, серо-желтоватые, мутноватые, на внутренней их поверхности, а так же материнской поверхности плаценты множественные плотно прикрепленные эластичные кровяные свертки, общей массой не менее 25 г. Ткань плаценты мягко-эластичная, на разрезе синюшно-сероватая, с единичными четко отграниченными белесо-желтоватыми очагами неправильной овальной формы размерами до 1,5×1,2×0,4 см. Каких-либо повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

Внутреннее исследование.

Ядро окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости размерами 0,4×0,3 см, в пяточной кости размерами 0,8×0,6 см, в таранной – 0,4×0,3 см, в головке плечевой кости – отсутствует. Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне тела грудины 0,2 см, на уровне пупочного кольца 0,3 см. В мягких тканях шеи, груди, живота кровоизлияний нет. Внутренние органы расположены правильно. Легкие выполняют около 1/2 плевральных полостей, передние края их не соприкасаются между собой, не прикрывают тимус и сердце. Париетальная плевра тонкая, гладкая, блестящая. Высота стояния куполов диафрагмы 5 межреберье справа, 6 ребро слева. Нижний край печени выстоит из-под края реберной дуги на 1 см. Желудок и петли кишечника вздуты, с поверхности они блестящие, серо-розовые. Пристеночная брюшина блестящая, белесоватого цвета. В плевральных и брюшной полостях посторонней жидкости и спаек нет. До выделения органокомплекса были наложены лигатуры на верхнюю треть трахеи и пищевод, кардиальный и пилорический сфинктеры желудка, начальный отдел тонкой кишки. После извлечения органокомплекс шеи и груди погружен в сосуд с прохладной чистой водой – плавает на поверхности. Желудок вместе с наложенными лигатурами погружен в сосуд с прохладной чистой водой – плавает на поверхности. Кишечник отсечен от брыжейки на всем протяжении и погружен вместе с наложенными лигатурами в сосуд с прохладной чистой водой – тонкая кишка плавает практически на всем протяжении на длину 252 см, на оставшемся участке, длиной 23 см, тонет. Толстая кишка – тонет на всем протяжении. В просвете аорты и нижней полой вены темная жидкая кровь. Внутренняя оболочка аорты бледно-желтая, гладкая на всем протяжении. Надпочечники размерами: правый 3,3×2×0,5 см, левый 3×2×1,8 см, эластичные, с тонкой капсулой, на разрезе корковый слой желтовато-синюшный мозговой темно-красный, полнокровный. Почки бобовидной формы, размерами: правая 3,5×2,5×1,6 см, массой 11 г, левая 4×2,3×1,7 см, массой 12 г, фиброзная капсула их снимается легко, обнажая дольчатую гладкую поверхность. На разрезе ткань почек полнокровная, синюшно-коричневая, граница между слоями различима. Чашечно-лоханочный аппарат сформирован правильно. Слизистая лоханок белесая, блестящая, без кровоизлияний. Мочеточники не извиты, не расширены, проходимы. В мочевом пузыре менее 1 мл прозрачной бледно-желтоватой мочи, слизистая пузыря бледно-розовая, блестящая, складчатая. Предстательная железа овальной формы, размерами 1×0,8×0,5 см, эластичная, на разрезе сероватая, слоистая. Яички овальной формы, размерами по 1×0,8×0,6 см, мягко-эластичные, на разрезе синюшно-красные, полнокровные, семенные канатики за пинцетом не тянутся. Селезенка размерами 45×2,3×1 см, массой 6 г, капсула ее тонкая, блестящая, гладкая, напряжена. Ткань упругая, на разрезе темно-фиолетового цвета, рисунок фолликулов не различим, в соскобе кровь. Язык с поверхности бледно-розовый, блестящий, со слабо выраженными сосочками, мышцы его на разрезе серо-розовые, волокнистые, без кровоизлияний. Подъязычная кость, хрящи гортани и кольца трахеи целы. Вход в гортань и пищевод свободный. Щитовидная железа в виде 2-х долей, перешейка. Боковые доли щитовидной железы размерами по 1×0,7×0,5 см, с тонкой капсулой, на разрезе синюшно-красные, зернистые. Пищевод пуст, слизистая его бледно-синюшная, блестящая, продольно-складчатая. Расстояние между голосовыми складками около 0,1 см, с поверхности они бледно-розовые, блестящие. В просвете трахеи и главных бронхов следы пристеночно расположенной бесцветной слизи, слизистая бледно-розовая, блестящая. Легкие с поверхности пестрого вида за счет наличия на синюшно-красноватом фоне множественных серо-красноватых участков, которые не выбухают относительно поверхности, на ощупь ткань легких мягкая. Плевра легких тонкая, гладкая, блестящая с рассеянными точечными кровоизлияниями. Легкие по отдельности погружались в сосуд с прохладной и чистой водой – плавали на поверхности. Легкие рассечены по долям. Отдельные доли и мелкие кусочки легких, взятые из разных сегментов, также плавают на поверхности воды. На разрезе ткань легких синюшно-розоватая с более светлыми участками розоватого цвета. С поверхности разрезов при надавливании стекают капли темной крови. Масса легких: правого 30 г, левого 23 г. Тимус массой 11 г, капсула тонкая, блестящая, ткань эластичная, на разрезе серо-синюшная, крупнодольчатая, отделяемого на поверхности разрезов нет. В полости сердечной сорочки следы прозрачной бесцветной жидкости. Сердце размерами 3,8×4×1,2 см, массой 12 г, сформировано правильно, конусовидной формы. Наружная оболочка сердца тонкая, гладкая, блестящая, с единичными точечными кровоизлияниями. Полости сердца не расширены, в них темная жидкая кровь. Овальное окно размерами 0,7×0,5 см. Боталлов проток диаметром около 0,2 см. Межжелудочковая перегородка непрерывна на всем протяжении. Ширина развернутого двустворчатого клапана 3,5 см, трехстворчатого клапана – 4 см. Венечные артерии, в количестве двух, отходят правильно, стенки их тонкие, просветы спавшиеся. Тип кровоснабжения правый. Внутренняя оболочка сердца тонкая, гладкая, блестящая. Клапанный аппарат сердца и крупных сосудов сформирован правильно, створки клапанов эластичные, подвижные. Сосочковые мышцы не утолщены. Мышца сердца эластичная, на разрезе синюшно-красноватая, волокнистая, без очаговых изменений. Толщина мышцы левого желудочка – 0,4 см, правого – 0,3 см, межжелудочковой перегородки в средней трети 0,4 см. Периметр аорты над клапаном 1,6 см, легочного ствола – 1,7 см. Поджелудочная железа размерами 3,5×0,5×0,2 см, дряблая, с тонкой капсулой, на разрезе серо-розовая, дольчатая. Желудок вздут, в нем большое количество воздуха и около 10 мл вязкой полупрозрачной бесцветной слизи; слизистая желудка серо-розовая, нескладчатая. Привратник проходим. В просвете двенадцатиперстной кишки кашицеобразной буро-зеленоватое содержимое, слизистая кишки синюшная, блестящая, складчатая. При надавливании на желчный пузырь в просвет кишки поступает желчь. В желчном пузыре менее 1 мл жидкой прозрачной буро-зеленоватой желчи; слизистая пузыря бледно-желтая, бархатистая. Печень размерами 12×7,5×7,3×2 см, массой 140 г, капсула ее тонкая, блестящая, нижний край острый. Ткань печени дрябловата, на разрезе красно-коричневая, из перерезанных сосудов вытекает темная жидкая кровь. В просвете тонкой кишки вязкие слизистые серо-желтые массы в умеренном количестве, слизистая кишки синюшная, складчатая. Аппендикс с поверхности блестящий, сероватый, диаметр его 0,2 см, в просвете следы сероватой слизи. В просвете толстой кишки буро-зеленоватый вязкий первородный кал (меконий). Слизистая кишки сероватая, блестящая. Вскрыт позвоночный канал – над и под оболочками спинного мозга кровоизлияний нет, оболочки целы, спинной мозг цел, в виде эластичного белесого тяжа. Межреберные промежутки рассекались. Внутренняя поверхность мягких покровов головы серо-розоватая. Мягкие ткани головы в теменной области, больше справа, на участке около 6×4 см, утолщены, студневидные, в центральной части этого участка толщиной до 0,3 см. Височные мышцы на разрезе серо-красные, волокнистые, без кровоизлияний. Большой родничок размерами 1,5×2 см, незначительно западает, края его плотноваты. Кости черепа без повреждений. Твердая мозговая оболочка сращена с костями черепа, серо-перламутровая, отростки ее целы, без кровоизлияний. В сосудах и синусах твердой мозговой оболочки темная жидкая кровь. Мягкие мозговые оболочки тонкие, гладкие, блестящие, сосуды их полнокровные. Головной мозг массой 352 г, полушария его симметричные, извилины незначительно сглажены. Боковые желудочки щелевидные, в них прозрачная розоватая жидкость, оболочка их гладкая. Сосудистые сплетения набухшие, гроздевидные, темно-красного цвета. Вещество мозга мягкое, на разрезе влажное, сочное, серо-розоватое, кора неразличима на всем протяжении. На поверхности разрезов выступают очень мелкие капли крови в виде расплывающихся пятен и полос, снимаемых тупой стороной ножа. Подкорковые ядра едва различимы, симметричные, сформированы правильно. Строение промежуточного, среднего, продолговатого мозга и Варолиева моста анатомически правильное. Мозжечок типичного древовидного строения. Гипофиз овальной формы, размерами 0,7×0,4×0,2 см, мягко-эластичный, с поверхности и на разрезе синюшный. Сосуды основания головного мозга спавшиеся, тонкостенные. Повреждений костей скелета не обнаружено. От вскрытых органов и полостей посторонних запахов не ощущалось.

Лабораторные и/или инструментальные экспертные исследования

20… года получено заключение эксперта биохимического отделения: в крови содержание глюкозы 5,8 ммоль/л, мочевины – 2,4 ммоль/л, миоглобина – 7680 нг/мл, гликозилированного гемоглобина – меньше 4,0 % от общего, сердечный тропонин I не обнаружен. Содержание гликогена в ткани печени 8,2 % СВВ, в ткани миокарда – 2,3 % СВВ, в ткани скелетной мышцы 3,2% СВВ.

20… года получено заключение эксперта отделения газохроматографических методов исследования: при судебно-химической экспертизе крови и почки от трупа не обнаружены этиловый, метиловый и пропиловые спирты.

20… года получено заключение эксперта № 6869 отдела судебно-гистологических исследований от 12.05. Судебно-гистологический диагноз. Бронхоспазм, очаговая острая фрагментация альвеол с интраальвеолярными геморрагиями. Резкое нарушение микроциркуляторного кровообращения в представленных тканях: отек головного мозга, неравномерное кровенаполнение миокарда с вакуольной дистрофией кардиомиоцитов, венозная гиперемия почки, рассеянные геморрагии в паранефральную ткань, рассеянные геморрагии в селезенку, множественные мелкоочаговые геморрагии в надпочечник. Острая плацентарная недостаточность: тромбы в просветах сосудов плаценты; ишемический некроз базальной децидуальной пластинки, крупноочаговая ретроплацентарная гематома с очаговой лимфоидно-макрофагальной реакцией, интраплацентарная гематома на фоне патологической незрелости плаценты (вариант диссоциированного развития). Резкий спазм артерий с пристеночными тромбами в просветах и выраженный отек студня пуповины. Умеренное расположение частиц лануго с неравномерной примесью роговых чешуек в просветах альвеол. Экстрамедуллярное кроветворение в печени; резко тонкая фетальная кора надпочечника; незрелые фолликулы в селезенке; признаки незрелости коры больших полушарий головного мозга. Очажки диссоциированного расположения миоцитов в интрамуральном отделе сердца. Неравномерный фиброз с признаками продуктивного воспаления внутритканевых выводных протоков печени. Очаговый фиброз эндокарда сердца. Гнездная десквамация эпителия в просвет; очаговая псевдомногослойная гиперплазия реснитчатого эпителия с полиповидными интрабронхиальными выпячиваниями.

20.. года получено заключение эксперта № 302 отделения биологических и молекулярно-генетических исследований от 20.05. Выводы: кровь трупа новорожденного мужского пола, 10 лунных месяцев, 40 недель относится к группе АВ.

Асфиксия в замкнутом пространстве