Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больная 57 лет обратилась к врачу поликлиники.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 57 лет обратилась к врачу поликлиники.

Жалобы

на

* боли в левой подвздошной области тянущего характера;
* склонность к запорам – стул через день, иногда через 2 дня.

Анамнез заболевания

Подобные боли периодически беспокоят в течение года, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал остро возникший накануне кратковременный приступ болей в животе с метеоризмом после употребления порции винегрета. Температура тела не повышалась. После приема внутрь дротаверина и активированного угля боли исчезли в течение получаса.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные инфекции, аппендэктомия, перелом лучевой кости правой конечности в типичном месте три года назад.
* Наследственность: родители умерли в старческом возрасте.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Вредных привычек нет.
* Менопауза в течение 6 лет. Беременностей – 2, родов – 2.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 72 кг, индекс массы тела 26,8 кг/м2. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены. Периферических отёков нет. Дыхание в лёгких везикулярное. ЧД- 16 в минуту.

Тоны сердца обычной громкости, ритм правильный. ЧСС 74 в мин., АД 135/80 мм рт. ст. Язык влажный с выраженным налетом по спинке.

Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется. Симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный. Печень − по краю реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул – один раз в 2-3 дня, обычного цвета, без примесей слизи и крови.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатели крови	Пределы нормальных колебаний у женщин
Обнаруженные значения	Эритроциты, 1012/л	3,7-4,7
4,2	Гемоглобин, г/л	115-145
130	Цветовой показатель	0,82-1,05
0,81	СОЭ, мм/ч	2,0-15,0
14	Тромбоциты, 109/л	180-320
210	Лейкоциты, 109/л	4,0-8,8
7,2	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1-6
3	Нейтрофилы сегментоядерные,%	45,0-70,0
62	Эозинофилы, %	0-5
-	Базофилы, %	0-1
-	Лимфоциты, %	18,0-40,0
28	Моноциты, %	2-9
7	===

Уровень C-реактивного белка в сыворотке крови

СРБ – 2 мг/л (норма 0-5 мг/л)

Анализ кала на скрытую кровь

===	Показатель	Норматив
Обнаруженное значение	Скрытая кровь в кале	не обнаружена
не обнаружена	===

Исследование кала на кишечную группу инфекций

Возбудители кишечной группы инфекций не обнаружены

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ органов брюшной полости

Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N).

Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются, холедох не расширен.

Поджелудочная железа в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы, эхоструктура однородная.

*Заключение*: УЗ-признаков патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.

КТ-энтероколонография

В протоколе мультисрезовой спиральной компьютерной томографии (КТ-энтероколонография колоноскопия) отмечено:

При полипозиционном исследовании толстая кишка частично расправлена воздухом на всем протяжении. Осмотрены все отделы кишки, в просвете небольшое количество жидкости. Отмечаются участки сегментарного спазма нисходящего отдела кишки, органических стенотических участков не обнаружено. Данных за наличие объемного процесса, утолщения, ригидности стенок, инфильтрации параректальной и параколической клетчатки нет. Визуализируются единичные дивертикулы в нисходящей кишке до 0,7 см и многочисленные дивертикулы в сигмовидной до 0,5-0,6 см. В брюшной полости и забрюшинном пространстве явных патологических качественных и количественных изменений лимфоузлов не отмечено. Деструктивных изменений костных структур на уровне исследования не обнаружено.

*Заключение*: МСКТ-признаки дивертикулеза нисходящей и сигмовидной кишок.

Фиброколоноскопия

В протоколе фиброколоноскопии отмечено: аппарат введен в подвздошную кишку на 10 см. Слизистая ее розовая, бархатистая, сосудистый рисунок равномерный. Баугиниева заслонка грибовидной формы, сомкнута. Слизистая оболочка всех отделов толстой кишки розовая с четким сосудистым рисунком. Выявлены дивертикулы нисходящей кишки до 0,6×0,5 см и множественные сигмовидной кишки размером до 0,3×0,5 см и глубиной до 0,3 см. Слизистая оболочка вокруг устьев дивертикулов не изменена.

*Заключение*: дивертикулы нисходящей и сигмовидной кишок без явлений дивертикулита.

Заключение из исходной задачи