Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 114 — задача № 114

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови; определение уровня NT-proBNP

• биохимический анализ крови

  «Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [59 -77]»
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  «Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [59-77].»
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

• определение уровня NT-proBNP

  «Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови. ЕОК IC (УУР А, УДД 2)»
  
  Комментарии. Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН»
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: эхоКГ; рентгенографии органов грудной клетки; электрокардиографии

• эхоКГ

  Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности. ЕОК IC (УУР В, УДД 3) [81-84].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

• рентгенографии органов грудной клетки

  Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии. ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [80, 103].
  
  Комментарии. Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки требуют сопоставления с клинической картиной и данными ЭКГ. У пациентов с впервые появившимися симптомами СН рентгенологическое исследование грудной клетки может применяться для выявления других причин симптомов СН (опухоли легких, интерстициальные болезни легких), выявления кардиомегалии (определение кардиоторакального индекса (КТИ)>50%); у пациентов с установленной СН – для выявления нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в синусах, отека легких.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

• электрокардиографии

  Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. ЕОК IC (УУР A, УДД 2) [78-80].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: низкой

• низкой

  По фракции выброса ЛЖ:
  
  * ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
  
  * ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
  
  * ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени повышения АД. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Нарушения ритма и проводимости сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант; частая желудочковая экстрасистолия, ПБЛНПГ. Атеросклероз аорты, коронарных и брахиоцефальных артерий. Сахарный диабет II типа. Ожирение I степени. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ IV ФК, 2Б стадии. Декомпенсация. Двусторонний гидроторакс. Отёки нижних конечностей. Риск очень высокий

• Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени повышения АД. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Нарушения ритма и проводимости сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант; частая желудочковая экстрасистолия, ПБЛНПГ. Атеросклероз аорты, коронарных и брахиоцефальных артерий. Сахарный диабет II типа. Ожирение I степени. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ IV ФК, 2Б стадии. Декомпенсация. Двусторонний гидроторакс. Отёки нижних конечностей. Риск очень высокий

  1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  По фракции выброса ЛЖ (Таблица 2):
  
  * ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
  
  * ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
  
  * ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
  
  Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка.
  
  [cols="15%,27%,27%,^27%"]
  |===
  
  |Тип ХСН |ХСНнФВ |ХСНпФВ |ХСНсФВ
  |Критерий 1
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Критерий 2
  
  |ФВ ЛЖ <40%
  
  |ФВ ЛЖ = 40 -49%
  
  |ФВ ЛЖ ≥50%
  
  |Критерий 3
  |
  |1. Повышение уровня натрийуретических пептидовª
  
  2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
  
  A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
  
  B)диастолическая дисфункция
  
  |1.Повышение уровня натрийуретических пептидовª
  
  2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
  
  A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
  
  B)диастолическая дисфункция
  
  |===
  
  Примечание. ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка; УЛП - увеличение левого предсердия.
  
  {asterisk} - Симптомы могут отсутствовать на ранних стадиях ХСН или у пациентов, получающих диуретическую терапию; ª-уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) >35 пг/мл или N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NTproBNP)>125 пг/мл.
  
  По стадиям ХСН:
  
  * I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ;
  
  * IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
  
  * IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
  
  * III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.
  
  По функциональному классу:
  
  * I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
  
  * II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
  
  * III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
  
  * IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: терапия бета-адреноблокаторами

• терапия бета-адреноблокаторами

  Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) является одной из основных задач лечения пациентов, страдающих ФП и/или ТП.
  При этом при ФП, протекающей с тяжелой симптоматикой, нарушениями гемодинамики и/или явлениями коронарной недостаточности, для устранения этих клинических проявлений наиболее целесообразным решением является внутривенное или пероральное применение препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение: бета-адреноблокаторов или блокаторов "медленных" кальциевых каналов селективных с прямым влиянием на кардиомиоциты (далее - селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце) (Верапамил {asterisk}{asterisk} /Дилтиазем). Дозы наиболее часто используемых в лечении пациентов с ФП/ТП ритм-урежающих препаратов указаны в таблицах П13 и П14 приложении Г2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)
  
  Выбор тактики долгосрочного контроля частоты ритма желудочков рекомендуется в качестве первоочередной стратегии лечения пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП и/или ТП, а также в качестве равнозначной альтернативы длительному противоаритмическому лечению пациентов с симптоматичной ФП в случае неэффективности предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения (глава 3.1.4) пациентам с тяжелым органическим поражением сердца и при хроническом течении ФП (таблицы П13 и П14 приложения Г2).
  
  (2)
  
  3.1.2.1.1 Лекарственные препараты для контроля частоты сердечных сокращений
  Пациентам с постоянной формой ФП (т.е. тем пациентам, которым не планируется восстановление синусового ритма) не рекомендовано использование ААП I и III класса на постоянной основе (за исключением амиодарона {asterisk}{asterisk} ).
  
  (3)
  
  * Для контроля частоты желудочкового ритма во время ФП рекомендовано применение бета-адреноблокаторов, дигоксина {asterisk}{asterisk} и селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил {asterisk}{asterisk} / Дилтиазем)
  
  (4)

Правильный ответ: бисопролол

• бисопролол

  Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) является одной из основных задач лечения пациентов, страдающих ФП и/или ТП.
  
  При этом при ФП, протекающей с тяжелой симптоматикой, нарушениями гемодинамики и/или явлениями коронарной недостаточности, для устранения этих клинических проявлений наиболее целесообразным решением явлется внутривенное или пероральное применение препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение: бета-адреноблокаторов или блокаторов "медленных" кальциевых каналов селективных с прямым влиянием на кардиомиоциты (далее - селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце) (Верапамил{asterisk}{asterisk}/Дилтиазем). Дозы наиболее часто используемых в лечении пациентов с ФП/ТП ритм-урежающих препаратов указаны в таблицах П13 и П14 приложении Г2.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)
  
  Выбор тактики долгосрочного контроля частоты ритма желудочков рекомендуется в качестве первоочередной стратегии лечения пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП и/или ТП, а также в качестве равнозначной альтернативы длительному противоаритмическому лечению пациентов с симптоматичной ФП в случае неэффективности предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения (глава 3.1.4) пациентам с тяжелым органическим поражением сердца и при хроническом течении ФП (таблицы П13 и П14 приложения Г2).
  
  (2)
  
  Таблица П13. Дозировки и схемы применения препаратов для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий при пероральном приеме
  
  |===
  
  |Препарат |Дозировка и схема приема
  
  2+|Бета-адреноблокаторы
  
  |Атенолол{asterisk}{asterisk}
  
  |25–100 мг 1 раз в день
  
  |#Бисопролол{asterisk}{asterisk}
  
  |1,25–20 мг в сутки в 1–2 приема (максимальная суточная доза 20мг)
  
  |#Карведилол{asterisk}{asterisk}
  
  |3,125–50 мг 1–2 раза в день
  
  |Метопролол{asterisk}{asterisk}
  
  |100–200 мг в сутки (кратность приема в зависимости от формы препарата)
  
  |#Небиволол
  
  |2,5–10 мг 1 раз в день или разделить дозу
  
  |Пропранолол{asterisk}{asterisk}
  
  |10–40 мг 3 раза в день
  
  2+|Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце
  
  Недселективные блокаторы кальциевых каналов
  
  |Верапамил{asterisk}{asterisk}
  
  |40–120 мг 3 раза в день (120–480 мг при пролонгированной форме 1 раз в день)
  
  |Дилтиазем
  
  |60 мг 3 раза в день до общей дозировки 360 мг (120–360 мг в пролонгированной форме 1 раз в день)
  
  2+|Сердечные гликозиды
  
  |Дигоксин{asterisk}{asterisk}1
  
  |0,125–0,5 мг 1 раз в день
  
  2+|Особые показания
  
  |Амиодарон{asterisk}{asterisk}2
  
  |200 мг 1 раз в день
  |===
  
  1 Индивидуальная доза дигоксина определяется оптимальной концентрацией препарата в сыворотке крови (0,5–0,9 нг/мл), обеспечивающей наилучшее соотношение эффективности и безопасности.
  
  2 Препарат может быть назначен при неэффективности или невозможности применения бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и дигоксина.
  
  (3)

Правильный ответ: дигоксина

• дигоксина

  Комментарии: Наиболее эффективной и безопасной комбинацией препаратов для контроля частоты ритма желудочков при ФП является сочетание бета-адреноблокаторов и дигоксина{asterisk}{asterisk}. Сочетание селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил{asterisk}{asterisk}/ Дилтиазем) и бета-адреноблокаторов нежелательно, поскольку может привести к опасному взаимному потенцированию их отрицательного хронотропного и инотропного эффектов. Совместное назначение дигоксина{asterisk}{asterisk} и верапамила{asterisk}{asterisk}, а также дигоксина{asterisk}{asterisk} и амиодарона{asterisk}{asterisk} нежелательно, так как повышает риск развития гликозидной интоксикации.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибитора АПФ, бета-адреноблокатора, антагониста минералокортикоидных рецепторов

• ингибитора АПФ, бета-адреноблокатора, антагониста минералокортикоидных рецепторов

  Ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II/ валсартан+сакубитрил**, бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты рекомендуются в составе комбинированной терапии для лечения всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ <40% для снижения госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IA (УУР А, УДД 2) [183-187].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кандесартан

• кандесартан

  Применение АРА рекомендуется пациентам с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% только в случае непереносимости иАПФ (CHARM-Alternative, VAL-HeFT) для уменьшения количества госпитализаций и смертности. ЕОК IВ (УУР В, УДД 2) [185, 186, 217-219].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фуросемида

• фуросемида

  «В отличие от остальных средств терапии эффект диуретиков на заболеваемость и смертность пациентов с ХСН в длительных исследованиях не изучался. Тем не менее, применение мочегонных препаратов устраняет симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у пациентов с ХСН независимо от ФВ ЛЖ ЛЖ [185, 208-215].
  
  * Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов СН и повышения физической активности у пациентов с признаками задержки жидкости. ЕОК IВ (УУР А, УДД 1).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: валсартан+сакубитрил

• валсартан+сакубитрил

  Инициация терапии валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk} вместо иАПФ/АРА рекомендуется у пациентов со сниженной ФВЛЖ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти. ЕОК IIаВ (УУР В, УДД 2) [184, 198].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нестероидных противовоспалительных препаратов

• нестероидных противовоспалительных препаратов

  Применение НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 не рекомендуется при ХСН, так как НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у пациентов с ХСН. ЕОК IIIВ (УУР С, УДД 4) [250].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)