Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 115 — задача № 115

Правильные ответы: креатинина; тропонина; уровня гемоглобина и тромбоцитов; глюкозы

• креатинина

  Всем пациентам с подозрением на ОКСбпST для оценки риска ишемических и геморрагических событий, а также для обеспечения безопасности лечения рекомендуется исследование уровня креатинина в крови при поступлении в стационар и далее при наличии клинической необходимости с расчетом скорости клубочковой фильтрации, а в случае назначения прямых оральных антикоагулянтов еще клиренса креатинина (КлКр).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

• тропонина

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I, для подтверждения/исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

• уровня гемоглобина и тромбоцитов

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  Выявление сниженного уровня общего гемоглобина, эритроцитов и/или тромбоцитов в крови является признаком повышенного геморрагического риска; при высоком уровне тромбоцитов повышен риск раннего тромбоза стента.
  
  (2)

• глюкозы

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови натощак, скрининг на наличие сахарного диабета (СД) (исследование обмена глюкозы; проведение глюкозотолерантного теста; исследование уровня гликированного гемоглобина в крови), а также повторное исследование уровня глюкозы в крови при СД в анамнезе или гипергликемии при госпитализации с целью оценки риска неблагоприятного исхода.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; эхокардиографию; электрокардиографию в 12 отведениях

• рентгенографию органов грудной клетки

  При необходимости проведения дифференциальной диагностики у пациентов с подозрением на ОКСбпST, выявления сопутствующих заболеваний и/или осложненией рекомендуется выполнить обзорную рентгенографию органов грудной клетки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

• эхокардиографию

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется скорейшее начало дистанционного наблюдения за электрокардиографическими данными (мониторирования электрокардиографических данных) до тех пор, пока диагноз не будет исключен, для своевременного выявления опасных нарушений сердечного ритма.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

• электрокардиографию в 12 отведениях

  В течение 10 мин от начала первичного медицинского контакта с пациентом с подозрением на ОКС для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется регистрация ЭКГ в 12 отведениях на месте первичного контакта и интерпретация электрокардиографических данных квалифицированным специалистом (медицинским работником).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Нестабильная

• Нестабильная

  Термин «острый ИМ» используется в случаях, когда наряду с доказательством острого повреждения миокарда (характерная динамика уровня биомаркеров в крови) имеются свидетельства острой ишемии миокарда.
  
  У пациентки уровень тропонина соответствует норме.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  В связи с тем, что не каждый случай стенокардии покоя, впервые возникшей стенокардии или утяжелившейся стенокардии соответствует критериям НС, в случаях ОКСбпST при исключении ИМ диагноз оптимально формулировать как «Нестабильная стенокардия» (код I20.0).
  
  (2)

Правильный ответ: дополнительного обследования не требуется

• дополнительного обследования не требуется

  Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка
  
  |===
  
  |Тип ХСН |ХСНнФВ |ХСНпФВ |ХСНсФВ
  |Критерий 1
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Критерий 2
  
  |ФВ ЛЖ <40%
  
  |ФВ ЛЖ = 40 -49%
  
  |ФВ ЛЖ ≥50%
  
  |Критерий 3
  |
  
  |
  |1.Повышение уровня натрийуретических пептидовª
  
  2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
  
  A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
  
  B)диастолическая дисфункция
  
  |===
  
  {nbsp}
  
  При ФВ ЛЖ<40% у пациентки, перенесший инфаркт миокарда в анамнезе, длительно страдающей АГ и СД и имеющей признаки «застоя по малому кругу» при рентгеновском исследовании лёгких, Критерий 3 для постановки ХСН нФВ не требуется.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: хронической сердечной недостаточности с низкой ФВ

• хронической сердечной недостаточности с низкой ФВ

  По фракции выброса ЛЖ( Таблица 2):
  
  • ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
  • ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
  • ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
  
  Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка.
  
  |===
  
  |Тип ХСН |ХСНнФВ |ХСНпФВ |ХСНсФВ
  |Критерий 1
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Симптомы+признаки*
  
  |Критерий 2
  
  |ФВ ЛЖ <40%
  
  |ФВ ЛЖ = 40 -49%
  
  |ФВ ЛЖ ≥50%
  
  |Критерий 3
  |
  
  |
  |1.Повышение уровня натрийуретических пептидовª
  
  2. Наличие, по крайней мере, одного из дополнительных критериев:
  
  A)структурные изменения сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
  
  B)диастолическая дисфункция
  
  |===
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)
  
  Острая СН(ОСН) – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением или утяжелением симптомов и признаков, характерных для нарушенной функции сердца. ОСН – угрожающее жизни состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства и в большинстве случаев неотложной госпитализации.
  
  (2)

Правильный ответ: избирательная (селективная)

• избирательная (селективная)

  У пациентов с ОКСбпST без повторения ишемии миокарда, без критериев очень высокого и высокого риска неблагоприятного исхода решение о целесообразности КГ до выписки из стационара и реваскуляризации миокарда по ее итогам рекомендуется принимать на основании клинической картины заболевания и результатов дополнительного обследования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  Селективная (избирательная) инвазивная стратегия (первоначальное медикаметнозное лечение, КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда только при возобновлении ишемии миокарда, появлении осложнений, а также у пациентов с высокой вероятностью наличия ОКСбпST).
  
  (2)

Правильный ответ: отменить метформин

• отменить метформин

  Комментарии: Если пациент получает метформин и/или ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, после КГ/ЧКВ можно ожидать ухудшения функции почек. Поэтому до КГ/ЧКВ метформин рекомендуется отменить, а в случаях, когда вмешательства нельзя отсрочить, тщательно мониторировать функцию почек.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: коронарного шунтирования

• коронарного шунтирования

  У пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением КА при отсутствии кардиогенного шока с целью профилактики повторных ишемических событий рекомендуется рассмотреть возможность полной реваскуляризации в рамках одного вмешательства, в зависимости от технических возможностей, анатомической протяженности поражения коронарного русла и клинического состояния пациента
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  У пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением КА выбор между ЧКВ и операцией КШ рекомендуется осуществлять с учетом коронарной анатомии, тяжести состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний, с возможным использованием шкалы SYNTAX. Решение рекомендуется принимать коллегиально с участием кардиолога, кардиохирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения.
  
  (2)

Правильный ответ: 1,4

• 1,4

  У пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуется поддерживать уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП) < 1,4 ммоль/л и при этом добиваться его снижения как минимум на 50% от исходных значений для обеспечения максимального эффекта по снижению риска повторных ишемических событий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: карведилолу

• карведилолу

  При ОКСбпST длительный пероральный прием бета-адреноблокаторов рекомендуется у пациентов с ФВ ЛЖ ≤ 40% вне зависимости от наличия сердечной недостаточности для снижения риска смерти, при отсутствии противопоказаний.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: У данной категории пациентов рекомендуется продолжить или начать применение одного из трех бета-адреноблокаторов c доказанным положительным влиянием на смертность при хронической сердечной недостаточности (ХСН) с низкой ФВ ЛЖ (метопролола{asterisk}{asterisk} с замедленным высвобождением действующего вещества, бисопролола{asterisk}{asterisk} (группа C07AB – селективные бета-адреноблокаторы) или карведилола{asterisk}{asterisk} (группа C07AG – альфа- и бета-адреноблокаторы)) или при ИМ с сердечной недостаточностью с низкой ФВ ЛЖ (карведилол{asterisk}{asterisk}) и при хорошей переносимости стремиться достичь целевых доз, обеспечивающих благоприятное влияние на прогноз
  
  (2)

Правильный ответ: 28

• 28

  Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе:
  
  * Повторный ИМ – ИМ, развившийся через 28 суток после предшествующего ИМ.
  
  * Рецидив ИМ – ИМ, развившийся в течение 28 суток после предшествующего ИМ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  _Классификация типов ИМ_[9, 16, 17]:
  
  Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки (АБ) в КА с последующим формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз) с резким снижением кровотока дистальнее поврежденной АБ или дистальной эмболизацией тромботическими массами / фрагментами АБ с последующим развитием некроза миокарда. Более редкой причиной ИМ 1-го типа является интрамуральная гематома в поврежденной атеросклеротической бляшке с быстрым увеличением ее объема и уменьшением просвета артерии.
  
  Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, обусловленной причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза. Патофизиологически такие ИМ связаны с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшением его доставки к миокарду, например, вследствие эмболии коронарной артерии, спонтанной диссекции коронарной артерии, дыхательной недостаточности, анемии, нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии или гипотензии и т. д. ИМ 2-го типа может возникать у пациентов как с наличием, так и с отсутствием коронарного атеросклероза.
  
  Тип 3. ИМ 3-го типа соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, когда пациенты умирают до появления возможности взятия образцов крови или в период до повышения активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови. Диагноз подтверждается на основании обнаружения острого ИМ на аутопсии.
  
  Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими во время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее.
  
  Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом стента для коронарных артерий{asterisk}{asterisk}*, документированный при КГ или аутопсии. В зависимости от сроков после имплантации стента для коронарных артерий{asterisk}{asterisk}* выделяют острый (0–24 ч), подострый (> 24 ч – 30 суток), поздний (> 30 суток – 1 год) и очень поздний (> 1 года) тромбоз стента для коронарных артерий{asterisk}{asterisk}*.
  
  Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ. ИМ 4с-типа устанавливается в случае обнаружения выраженного рестеноза в артерии, соответствующей зоне ИМ, когда отсутствуют признаки тромбоза и другие поражения инфаркт-связанной артерии.
  
  Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования.
  
  Критерии диагностики и дифференциальной диагностики ИМ разных типов представлены в Приложении А3. Критерии диагностики инфаркта миокарда.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)