Инфекционные болезни - кейс 78 — задача № 78
21.08.2021г. в приемное отделение инфекционной больницы доставлен больной Х., 38 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
21.08.2021г. в приемное отделение инфекционной больницы доставлен больной Х., 38 лет.
Жалобы
На слабость, головную боль, усиливающуюся при движении, повышение температуры тела, боль в животе и пояснице, тошноту, снижение остроты зрения.
Анамнез заболевания
Заболел остро 4 дня назад, когда появились лихорадка до 38оС, небольшая головная боль, мышечные боли, тошнота, снизился аппетит, покраснели глаза. Связал свое состояние с пищевым отравлением (промыл желудок, пил много жидкости, принял 10 таблеток активированного угля). На 2-й день температура достигла 39,0℃, знобило, присоединились боль в животе и поясничной области, беспокоила тошнота, дважды была рвота, отметил ухудшение зрения («мелькание мушек, туман перед глазами»). Накануне ночью не спал из-за сильных болей в пояснице, принимал вынужденное положение в постели, мало мочился, но пил много из-за жажды (до 3-х литров). Утром возникло носовое кровотечение. Бригадой «Скорой помощи» доставлен в инфекционный стационар
Анамнез жизни
* Работает менеджером в торговой компании
* Проживает в отдельной квартире с женой и малолетним сыном. В семье все здоровы.
* Перенесенные заболевания: ОРЗ, тонзиллит, ветряная оспа (в детстве), аппендэктомия (10 лет назад)
* Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания отрицает
* Не курит. Прием алкоголя умеренно («по праздникам»).
* Из анамнеза выяснено, что 2 недели назад (на 3 дня) выезжал в сельскую местность с коллегами по работе на празднования дня рождения (проживали в частном дачном доме). На дачном участке был контакт с животными (кошки), со слов больного, в земле много нор грызунов (мыши, кроты). Питались мясными продуктами, приготовленными на углях, свежими и консервированными овощами, домашнего приготовления, покупали молочную продукцию у местного фермера, пили много алкоголя. В течение отдыха постоянно были укусы насекомых (комары, слепни) снял с себя клеща, купался в реке. По приезду домой питался домашней пищей, ежедневно заходит в кафе у дома (покупает пиццу, пирожки с начинкой).
Объективный статус
* Температура тела 37.2оС.
* Кожные покровы чистые, сухие, сыпи нет. Лицо, шея гиперемированы, инъекция сосудов склер, кровоизлияние в склеру правого глаза. Губы сухие, потрескавшиеся. На слизистой оболочке мягкого неба точечные кровоизлияния. Лимфоузлы не увеличены.
* Язык суховат, обложен грязно-белым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируется. Стула не было 2 дня.
* Поколачивание по поясничной области справа и слева болезненно. За сутки выделил около 300 мл мочи, со слов больного мутной, красноватой.
* Артериальное давление 100/60, пульс 78 в минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет.
* В сознании, адекватен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет
Результаты обследования
Реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) с антигеном Hantaan virus
РНИФ на антитела к антигену _Hantaan virus_ – обнаружены в титре 1:280
ИФА с антигеном Hantaan virus
ИФА на антитела к антигену _Hantaan virus_ – обнаружены антитела в титре 1:320
Реакция нейтрализации и биологическая проба на мышах для выявления ботулотоксина
Реакция отрицательная
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) на обнаружение anti-Brucella species
Реакция отрицательная
Результаты обследования
УЗИ почек
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: Почки расположены типично. Правая почка - размеры146×65 мм, левая почка – размеры 138×65 мм. Контур ровный, паренхима толщиной до 25-28мм, дифференциация на слои сохранена, рисунок смазан, эхогенность коркового вещества повышенная с гипоэхогенными округлыми пирамидами. ЧЛС не расширена, конкременты не определяются. Мочеточники не расширены.
*Заключение:* Увеличение и диффузные изменения в паренхиме почек с утолщением паренхимы и линейных размеров почек.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурический период
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) с антигеном _Hantaan virus_; ИФА с антигеном _Hantaan virus_
- реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) с антигеном _Hantaan virus_
Обнаружение антител к вирусу ГЛПС, возможно уже с конца начального периода заболевания. РНИФ является одной из основных серологических реакций для диагностики ГЛПС, проводится с 4-7 дня заболевания.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагностика. Стр. 898
(1) - ИФА с антигеном _Hantaan virus_
Используют также твердофазный ИФА, который позволяет определить концентрацию IgM-антител.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагностика. Стр. 898
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ почек
- УЗИ почек
Используется для диагностики поражения почек
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагностика. Стр. 898
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурический период
- Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурический период
Учитывая острое начала с интоксикационного синдрома без катаральных проявлений, наличие диспепсического синдрома, снижение остроты зрения, присоединение в последующем почечной патологии (боли в пояснице, положительный симптом поколачивания, снижение диуреза, мутная, темная моча), геморрагического синдрома (энантема на мягком небе, носовое кровотечение, конъюнктивальное кровоизлияние) на фоне снижения температуры тела, а также данные лабораторного исследование (обнаружение антител в реакции НРИФ к хантавирусу), можно думать о диагнозе: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурический период.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиническая картина. Стр. 896
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мочевина и креатинин
- мочевина и креатинин
Критерии тяжести
* Легкое течение: лихорадка (до 38,0 °С), диурез (до 900 мл/сут), микропротеинурия, микрогематурия, концентрация мочевины сыворотки крови в норме, повышение уровня креатинина до 130 мкмоль/л.
* Среднетяжелое течение: лихорадка (до 39,5 °С), головная боль, частая рвота, интенсивная боль в области поясницы, боли в животе, геморрагическая сыпь, диурез (300-900 мл/сут), умеренная азотемия (мочевина в плазме крови до 18 ммоль/л, креатинин до 300 мкмоль/л).
* Тяжелое течение: осложнения в виде ИТШ и острой сосудистой недостаточности, геморрагический синдром, олигурия (менее 300 мл/сут) или анурия, уремия (концентрация мочевины выше 18,5 ммоль/л, креатинина - выше 300 мкмоль/л).
* Предвестники развития тяжелой формы (на 2-4-й день болезни): сильная боль в пояснице и животе, резкое снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту и жажды, многократная рвота, не связанная с приемом пищи, выраженный геморрагический синдром, диурез (менее 500 мл/сут), лейкоцитоз крови, массивная протеинурия (более 3,0 г/л), резкий подъем концентрации мочевины и креатинина с 3-го дня болезни.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Критерии тяжести. Стр. 897
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лейкоцитоза, нейтрофиллеза, увеличение СОЭ
- лейкоцитоза, нейтрофиллеза, увеличение СОЭ
Клинический анализ крови: в начальном периоде - лейкопения, увеличение числа эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ, тромбоцитопения; в разгар болезни - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Неспецифическая лабораторная диагностика. Стр. 898
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 300
- 300
Тяжелое течение: осложнения в виде ИТШ и острой сосудистой недостаточности, геморрагический синдром, олигурия (менее 300 мл/сут) или анурия, уремия (концентрация мочевины выше 18,5 ммоль/л, креатинина - выше 300 мкмоль/л).
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Критерии тяжести. Стр. 897
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровоизлияние в гипофиз
- кровоизлияние в гипофиз
Специфические: ИТШ, ДВС-синдром, азотемическая уремия, отек легких и головного мозга, кровоизлияния в гипофиз, надпочечники, миокард, головной мозг, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, профузные кровотечения, надрыв или разрыв капсулы почки, инфекционный миокардит, геморрагический менингоэнцефалит, парез кишечника, вирусная пневмония и др.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Осложнение стр 897
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рибавирин; 1000
- рибавирин; 1000
Противовирусные химиопрепараты: рибавирин (Виразол♠, Рибамидил♠) перорально по 200 мг 5 р/сут 5 дней
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Лечение. Стр. 900
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фуросемид
- фуросемид
Стимуляция диуреза фуросемидом (Лазиксом♠) в режиме ударных доз (200300 мг одномоментно, в вену, струйно) после ощелачивания (4% натрия гидрокарбонат 100-200 мл) и введения белковых препаратов [альбумин человека (Альбумин♠), СЗП]. Если при введении первой дозы получено не менее 100-200 мл мочи, через 6-12 ч возможно повторное введение фуросемида (Лазикса♠) в той же дозе. Общая доза препарата не должна превышать 800-1000 мг.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.Лечение, стр. 901
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 500-700
- 500-700
Борьба с гипергидратацией, ацидозом и электролитными нарушениями. Лечение олиго- (мочи менее 900-600 мл/сут) и олигоанурии (менее 350 мл/сут) должно исходить из главного принципа: «лучше недолить, чем перелить». Для этого необходимо: расчет вводимой жидкости, не превышающей 500-700 мл объема потерь (с мочой, рвотой и диареей)
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Лечение. В олигурическом периоде. Стр.901
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отек легких
- отек легких
При неэффективности консервативных мероприятий показано проведение экстракорпоральной детоксикации (гемодиализа), необходимость в которой может возникнуть на 8-12-й день болезни.
Показания:
клинические: анурия более 3-4 дней, начинающийся на фоне олигоанурии отек легких, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека головного мозга и судорожным синдромом;
Противопоказания к гемодиализу: ИТШ, массивные кровотечения, спонтанный разрыв почки, геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт гипофиза.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Лечение. В олигурическом периоде. Стр. 902
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7-49
- 7-49
Инкубационный период - от 4 до 49 (в среднем 14-21) дней.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиническая картина. Стр. 896
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)