Лечебное дело (ПП)

Пациентка 56 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 56 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

на

• кашель с трудноотделяемой вязкой желтоватой мокротой,
• повышение температуры тела до 37,3°С,
• слабость, недомогание.

Анамнез заболевания

• С 52 лет беспокоит хронический кашель, длительность которого примерно 3-4 месяца в году, преимущественно в осенне-зимний период. Кашель сопровождается скудным количеством светлой мокроты в утренние часы.
• В течение последних 2 лет ежегодно, не менее 4 раз переносила эпизоды бронхолёгочной инфекции (усиление кашля с отделением гнойной мокроты на фоне простудных заболеваний).
• Настоящее ухудшение в течение 4 дней – на фоне простудного заболевания (боли в горле, першение, заложенность носа) усилился кашель, увеличилось количество мокроты, которая приобрела желтоватый оттенок.

Анамнез жизни

• Росла и развивался нормально.
• Работает кассиром.
• Перенесённые заболевания: пневмония, частые ОРВИ.
• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
• Вредные привычки: курит с 18-летнего возраста (30 сигарет в день).

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, температура тела – 37,2°C. Нормостенического телосложения, рост – 160 см, масса тела – 56 кг, индекс массы тела – 21,9 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка правильной формы, при перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – жёсткое везикулярное дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы в умеренном количестве, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 78 в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,8	м.{nbsp} 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	126	м.{nbsp} 130-160
Гематокрит (HCT),%	42	м.{nbsp} 39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,87	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	84	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	28	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	30,4	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), *109/л	260	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	10,1	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	8
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	64
47-72	Эозинофилы, %	2
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	24
19-37	Моноциты, %	2
2-10	СОЭ, мм/ч	22
м.{nbsp}2-10

Общий анализ мокроты

Показатель	Результат	Нормальные значения
Количество	5 мл	10-100 в сутки
Запах	нет	нет
Цвет	жёлтый	бесцветный
Характер	гнойный	слизистый
Примеси	нет	нет
Консистенция	вязкая	жидкая
Эпителий	10-12 кл.	< 25 кл.
Волокна	нет	нет
Лейкоциты	26-28 в п/зр.	нет
Эритроциты	нет	нет
Эозинофилы	нет	нет
Микобактерии туберкулеза	не обнаружены	нет
Прочая флора	нет	нет
Спирали Куршмана	нет	нет
Кристаллы Шарко-Лейдена	нет	нет
Клетки с признаками атипии	нет	нет

Бактериологическое исследование мокроты с окраской по Цилю – Нильсену и по Граму

При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену) микобактерий туберкулёза не обнаружено; в мазках (окраска по Граму) определяются > 10 Грам+ ланцетовидных диплококков (Streptococcus pneumoniae).

Коагулограмма

Показатель	Результат	Норма
АЧТВ, сек.	28	24-39
Протромбиновый индекс	0,87	0,7-1,1
Фибриноген, г/л	3,2	2,0-4,0
Тромбиновое время, сек.	15	14-18
МНО	1,07	0,9-1,2

Бактериологическое исследование крови на стерильность

Роста микроорганизмов не обнаружено.

Результаты инструментальных методов обследования

Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции

Показатель	До пробы с бронхолитиком	После пробы с бронхолитиком	Должный/Фактич.	% от должных значений	Фактич.
% от должных значений	% изменений	ФЖЕЛ, л	4,6/4,2	91	4,3
94		ОФВ1, л/с	3,5/3,29	94	3,30
94	0,2	ОФВ1/ФЖЕЛ,%		78
77

Рентгенография органов грудной клетки

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Пульсоксиметрия

Сатурация SaO2 – 96%.

Заключение из исходной задачи