Лечебное дело (ПП) - кейс 45 — задача № 45

Правильные ответы: общий анализ крови; исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии ( КУМ) методом прямой микроскопии по Цилю-Нильсену и исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР в режиме реального времени; посев мокроты на плотные и жидкие питательные среды, определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов)

• общий анализ крови

  Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
  
  (1)

• исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии ( КУМ) методом прямой микроскопии по Цилю-Нильсену и исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР в режиме реального времени

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда - изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
  
  (2)

• посев мокроты на плотные и жидкие питательные среды, определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов)

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной полости; фибробронхоскопия с забором промывных вод бронхов для бактериологического исследования; обзорная рентгенография органов грудной клетки

• компьютерная томография органов грудной полости

  Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• фибробронхоскопия с забором промывных вод бронхов для бактериологического исследования

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

• обзорная рентгенография органов грудной клетки

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: выраженного иммунодефицита

• выраженного иммунодефицита

  У лиц на ранних стадиях туберкулезного процесса, у больных с тяжелым течением туберкулеза, а также с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.) реакция на пробу с препаратом аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест♠ ) может быть отрицательной
  
  Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
  
  (1)
  
  У детей с ВИЧ-инфекцией, получающих иммуносупрессивную терапию; истощенных с тяжелым заболеванием, может быть отрицательный результат на любые пробы.
  
  Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиаторов. Латентная туберкулезная инфекция у детей, 2024 г.
  
  (1)
  
  Возникновение казеозной пневмонии связано с интенсивным размножением МВТ в легочной ткани на фоне выраженного иммунодефицита. Его характерным признаком является метаболическая несостоятельность фагоцитирующих клеток и лимфоцитов, которые проявляют повышенную склонность к апоптозу
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
  
  (1)

Правильный ответ: бактериологическая диагностика

• бактериологическая диагностика

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: Казеозная пневмония правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ +, легочно-сердечная недостаточность

• Казеозная пневмония правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ +, легочно-сердечная недостаточность

  Диагноз поставлен на основании: клинических проявлений
  
  - выраженные симптомы туберкулезной интоксикации и дыхательной недостаточности;
  
  - микробиологического исследования мокроты методом простой микроскопии - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ +), методом ПЦР в промывных водах бронхов обнаружена ДНК микобактерий туберкулеза, чувстивтельность сохранена к рифампицину, посев на жидкую питательную среду – дал рост МБТ (+) обнаружены;
  
  - ФБС - катаральный эндобронхит, ДНК МБТ в аспирате обнаружены;
  
  Проведена иммунодиагностика: Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная, результат на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – отрицательный, что говорит о состоянии иммунодефицита; +
  Развитие в ближайшее время заболевания - эндокринных нарушений, развитие
  сахарного диабета II типа;
  
  На основании данных рентгенологического и КТ- исследования органов грудной полости - определяется интенсивное гомогенное затемнение правого легочного поля с просветлениями различной формы и величины в верхней и нижней доле правого легкого, в окружающей ткани очаги бронхогенного отсева средних размеров, высокое стояние правого купола диафрагмы и смещение средостения в сторону поражения;
  
  КТ - обширные казеозно-деструктивные поражения легких справа, множество мелких полостей деструкции определяется выраженная инфильтрация с распадом в S6 нижней доли правого легкого, отмечается симптом «воздушной бронхографии», лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
  
  Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение);
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация заболеания или состояния
  
  (1)

Правильный ответ: снижение иммунной системы вследствие сахарного диабета

• снижение иммунной системы вследствие сахарного диабета

  Возникновению и тяжелому течению туберкулеза способствуют типичные для диабета снижение и дисбаланс иммунитета, нарушения метаболизма. С усилением тяжести диабета отягощается и течение туберкулеза. В свою очередь, туберкулез утяжеляет течение диабета.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
  
  (1)

Правильный ответ: разрушением лёгочной ткани и резко выраженной интоксикацией

• разрушением лёгочной ткани и резко выраженной интоксикацией

  Без лечения казеозная пневмония часто приводит к летальному исходу. Его основной причиной является легочно-сердечная недостаточность на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
  
  (1)
  
  Продукты жизнедеятельности МВТ и образующиеся при распаде легочной ткани биологически активные вещества вызывают серьезные изменения гомеостаза с развитием легочно-сердечной недостаточности на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации.
  
  (2)

Правильный ответ: первого ряда

• первого ряда

  Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин , рифапентин , пиразинамид , этамбутол, стрептомицин
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: отсутствие морфологических признаков отграничения казеозного некроза

• отсутствие морфологических признаков отграничения казеозного некроза

  Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
  
  (1)
  
  При казеозной пневмонии выражена казеификация, превалирующая над перифокальной экссудативной инфильтрацией.
  
  Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
  
  (1)
  
  Морфологически преобладает прогрессирующий некроз тканей без склонности к отграничению
  
  Пауков, В. С. Основы патологии : учебник / В. С. Пауков. - Москва : ГЭОТАР-Медиа. 2022.
  
  (1)

Правильный ответ: цирротический и фиброзно-кавернозный туберкулез

• цирротический и фиброзно-кавернозный туберкулез

  При своевременно начатом комплексном лечении бурное прогрессирование процесса приостанавливается. Фибринозные массы постепенно организуются, появляются участки карнификации, полости трансформируются в фиброзные каверны, казеозные очаги инкапсулируются. Так казеозная пневмония, при которой изменения в легком в значительной степени необратимы, трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулез. Процесс завершается циррозом легкого.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
  
  (1)
  
  Односторонний верхнедолевой цирротический туберкулёз обычно развивается в исходе лобита или лобарной казеозной пневмонии
  
  (2)

Правильный ответ: крупозной пневмонией

• крупозной пневмонией

  Дифференциальная диагностика между казеозной и неспецифической лобарной пневмониями всегда затруднительна. Казеозная лобарная пневмония по остроте течения, тяжести состояния больного, резкой слабости, одышке, цианозу, показателям крови, острофазовым реакциям, а также характеру затенения в легких на обычных рентгенограммах очень схожа с полисегментарной пневмонией. Окрашенная в ржавый цвет мокрота выделяется иногда и при казеозной пневмонии в связи с токсическим изменением сосудов и развивающимся перифокальным воспалением.
  
  Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-5780-1.
  
  (1)

Правильный ответ: II

• II

  II группа - очаги туберкулёза с высоким риском заражения в очаге, социально благополучные. К этой группе относятся очаги, в которых проживают больные туберкулёзом органов дыхания, выделяющие микобактерии туберкулёза, но проживающие в отдельных квартирах без детей, где больной соблюдает санитарно- гигиенический режим, выполняются мероприятия по текущей дезинфекции
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)