Урология - кейс 52 — задача № 52
Пациентка 25 лет обратилась к урологу по месту жительства. В детстве наблюдалась по поводу гидронефроза слева.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 25 лет обратилась к урологу по месту жительства. В детстве наблюдалась по поводу гидронефроза слева.
Жалобы
На периодически возникающую тянущую, ноющую боль в поясничной области слева
Анамнез заболевания
Пациентка страдает гидронефрозом слева с 3х лет, наблюдалась по этому поводу в детской областной больнице. В возрасте 13 лет в ЦРБ по месту жительства выполнена резекция лоханки и в/3 левого мочеточника, антевазальная уретеропиелостомия слева, нефростомия слева. Через 6 месяцев выявлен стеноз пиелоуретерального анастомоза слева. В дальнейшем урологами не наблюдалась. Год назад начала отмечать появление тянущей, ноющей боли в поясничной области слева, обратилась в поликлинику по месту жительства, выявлено расширение ЧЛС слева, дальнейшего обследования не проводилось. В течение последних 3 месяцев отмечает прогрессирующее усиление боли в поясничной области слева, в связи с чем обратилась к урологу по месту жительства.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает. Операции: резекция лоханки и в/3 левого мочеточника, антевазальная уретеропиелостомия слева, нефростомия слева; Травмы – отрицает. В соматическом статусе без особенностей. Акушерско-гинекологический анамнез: беременности - 1, роды – 0, аборты – 1. Менструации с 12 лет, не регулярные по 4 дня через 25, умеренные, болезненные. Вредных привычек нет. Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 162 см, вес 51 кг. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Грудной тип дыхания, ЧСС- 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 61/мин, АД 115/70. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.
_Локальный статус:_
Поясничная область визуально не изменена. Отмечаются рубцы после хирургических вмешательств на левой почке. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.
_Per vaginam_: влагалище не рожавшей. На высоту указательного пальца без изменений. Выделений не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| Белок общий (г/л) | 70.2 | 64 - 83 |
| K - калий (ммоль/л) | 4.4 | 3,7 - 5,4 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 98 | 80 - 115 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 398 | 142 - 340 |
| Мочевина (ммоль/л) | 4.0 | 1,7 - 8,3 |
| Na (ммоль/л) | 143 | 120 - 150 |
| Ca (ммоль/л) | 2.27 | 2.15 – 2.50 |
| Глюкоза (ммоль/л) | 4.0 | 3.3 – 5.9 |
| Железо (мкмоль/л) | 21.0 | 9 – 30 |
Общий анализ мочи
| *Наименование* | *Результат* |
| ph | 5,2 |
| Удельный вес | 1010 |
| Белок | 0,100 %о. |
| Глюкоза | нет |
| Кетоновые тела | нет |
| Билирубин | нет |
| Уробилин | не повышен |
| Цилиндры | нет |
| Эритроциты | 1-2-3 в п/зр |
| Лейкоциты | 14-16 в п/зр |
| Соли | нет |
| Бактерии | умеренно |
| Слизь (ед/мкл) | умеренно |
Коагулограмма
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| АЧТВ | 1.12 | 0,75-1,25 |
| Протромбин, % | 91 | 70-130 |
| Фибриноген, г/л | 3.20 | 1,8-4,0 |
| Тромбиновое время, сек | 16.00 | 15,8-24,9 |
| МНО | 1.02 | 0.82-1.18 |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
{nbsp}
{nbsp}
{nbsp}
{nbsp}
*Правая почка* с четкими ровными контурами, размерами 11,9 х 5,61 см, паренхима толщиной до 2.58 см. ЧЛС не расширена. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки в пределах нормы.
*Левая почка* с четкими ровными контурами, размерами 10,54 х 6,5 см, паренхима толщиной до 1 см. ЧЛС расширена: чашечки до 2,2 см, лоханка до 1,88 см. В проекции средней чашечки определяется гиперэхогенная структура с четкой акустической дорожкой размером 0,93 см. В проекции нижней чашечки определяется гиперэхогенная структура с четкой акустической дорожкой размером до 0,69 см. Подвижность почки сохранена.
*Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами, заполнен анэхогенным содержимым.
Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
{nbsp}
{nbsp}
Почки обычно расположены, нормальных размеров и формы, с четкими контурами. Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте, заполняются контрастным препаратом без признаков стенозирования. На 26 мм ниже основной левой почечной артерии от аорты отходит добавочная артерия к нижнему сегменту левой почки. Артерия проходит по передней поверхности лоханки. Паренхима почек однородна, обычной плотности. Паренхима левой почки неравномерно истончена до 3-7 мм. Чашечно-лоханочная система справа не расширена. Чашечно-лоханочная система слева умеренно расширена: чашечки до 21 мм, лоханка 37х20 мм. В нижних чашечках левой почки определяются конкременты размером 6 мм и 5 мм, плотностью 1123 ед.Н. Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой правой почки своевременной, левой замедлено в отсроченную фазу контрастирования ЧЛС почек и мочеточники заполнены контрастным препаратом. Правый мочеточник нормального диаметра на всем протяжении. Левый мочеточник сужен на уровне ЛМС, просвет его на этом уровне менее 1 мм на протяжении 5 мм (состояние после пластики). Мочевой пузырь расправлен, содержимое его однородное.
Результаты обследования
Нефросцинтиграфия
Снижение накопительно-выделительной функции левой почки. Накопительно-выделительная функция правой почки сохранена, умеренные нарушения уродинамики ЧЛС.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гидронефроз со стриктурой левого мочеточника слева (2 стадия)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
Комментарии: клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови.
Комментарии: в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием; ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
- компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника).
Комментарии: МСКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС МСКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность . В дооперационной диагностике уровазального (вазоуретерального) конфликта МСКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность. В настоящее время МСКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1) - ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки.
Комментарии: УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефросцинтиграфия
- нефросцинтиграфия
Рекомендуется выполнение нефросцинтиграфии пациентам для определения нарушения функции поражённой почки; характера выведения радиофармпрепарата из ВМП; состояния контралатеральной почки.
Комментарии: данная методика позволяет получить информацию о состоянии накопительно-выделительной функции паренхимы почек и ВМП на до- и послеоперационном этапе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гидронефроз со стриктурой левого мочеточника слева (2 стадия)
- Гидронефроз со стриктурой левого мочеточника слева (2 стадия)
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б:
1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перкутанная нефролитолапаксия, эндопиелотомия слева
- перкутанная нефролитолапаксия, эндопиелотомия слева
Рекомендуется выполнение минимально-инвазивных эндоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС, ГН [19].
Комментарии: эндоскопическая эндопиелотомия была впервые описана в 1984 г. Ramsay et al. Преимуществами данного хирургического пособия можно считать снижение послеоперационного койко-дня и быстрое послеоперационное восстановление. Однако функциональные результаты данной малоинвазивной методики хуже по сравнению с открытой, лапароскопической и роботассистированной пиелопластикой. Проведенные исследования показали, что перкутанная эндопиелотомия может быть эффективна в 65-93%. Однако, при правильном отборе пациентов, данная методика может иметь клиническую и функциональную эффективность. Исследования показали, что пациенты с ранним гидронефрозом (2 по Лопаткину) и сохранной функцией почки имеют хорошие результаты хирургического вмешательства по сравнению с пациентами с выраженным гидронефрозом (3A по Лопаткину). Следует помнить, что при стенозах, превышающих 2 см в длину, результаты антеградной и ретроградной эндопиелотомии могут быть неблагоприятными.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достаточная функция пораженной почки при нефросцинтиграфии
- достаточная функция пораженной почки при нефросцинтиграфии
Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: открытая пиелопластика с литоэкстракцией слева
- открытая пиелопластика с литоэкстракцией слева
Рекомендуется выполнение открытых пластических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
Комментарии: золотым стандартом лечения стеноза ЛМС, ГН долгие годы считалась открытая пиелопластика, осуществляемая через передний экстраперитонеальный или люмботомический доступ. Эффективность открытых пластических операций составляет от 95-100%.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6 недель
- 4-6 недель
Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врачебной комиссией
- врачебной комиссией
По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть сформирован и продлен до дня восстановления трудоспособности с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже, чем через каждые 15 календарных дней.
Приказ Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н "Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" (ред. от 13.12.2022 г.)
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в день окончания листка нетрудоспособности
- в день окончания листка нетрудоспособности
При выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) листок нетрудоспособности формируется (выдается) в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара).
При продолжении срока временной нетрудоспособности решение о продлении листка нетрудоспособности единовременно на срок не более 10 календарных дней принимается врачебной комиссией медицинской организации, проводившей оказание медицинской помощи гражданину в стационарных условиях (в условиях дневного стационара).
Приказ Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н "Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" (ред. от 13.12.2022 г.)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: атака острого пиелонефрита
- атака острого пиелонефрита
Показания для экстренной госпитализации:
острый обструктивный пиелонефрит.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в день выписки за весь период стационарного лечения
- в день выписки за весь период стационарного лечения
При выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) листок нетрудоспособности формируется (выдается) в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара).
Приказ Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н "Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" (ред. от 13.12.2022 г.)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)