Кардиология - кейс 287 — задача № 287
Больной А. 42 лет обратился к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А. 42 лет обратился к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на интенсивную головную боль в теменно-затылочной области, покраснение кожи лица, преимущественно щек, мелькание «мушек» перед глазами, общую слабость, снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
Заболел впервые после психоэмоционального напряжения, связанного с работой, неделю назад. В течение последней недели отметил частые головные боли с эпизодами головокружения. Самостоятельно принимал различные анальгетики с переменным эффектом. Ухудшение состояния 2 дня назад, когда на рабочем месте вновь возникли головные боли и были впервые зафиксированы цифры АД – 150/100 мм рт.ст., в связи с чем по рекомендации коллег принял ½ таб. Капотена с хорошим эффектом: отметил уменьшение головной боли, снижение цифр АД до 120/85 мм рт.ст. Однако на следующий день появились вышеописанные жалобы, что и послужило поводом для обращения к врачу-терапевту участковому.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит
* наследственность отягощена по гипертонической болезни: отец и мать страдали гипертонической болезнью.
* вредные привычки: курит в течение 10 лет по ½ пачки сигарет в день
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 78 кг, рост 182 см. Гиперемия кожи лица, преимущественно щек, остальные кожные покровы нормальной окраски. При пальпации и перкуссии грудной клетки патологии не выявлено, выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, выслушивается акцент II тона над аортой. ЧCC 78 ударов в минуту. АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет.
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ
Ритм синусовый 80 в минуту. Нормальное положение ЭОС. Переходная зона в V2-V3. Амплитудные признаки ГЛЖ не выявлены.
ЭХО - кардиография
Полости сердца не расширены, стенки не утолщены. ФВ ЛЖ 65% без локальных нарушений сократимости. Признаков диастолической дисфункции не выявлено. СДЛА 18 мм рт.ст. Клапанный аппарат без особенностей.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях
Легочные поля прозрачны. Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Корни тяжисты. Синусы свободны, сердце и аорта – без особенностей.
УЗИ органов брюшной полости
Левая и правая доли печени не увеличены. Контуры ровные, структура однородная. Желчный пузырь не увеличен, стенки его не утолщены. Конкрементов не обнаружено. Воротная вена не расширена. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, структура однородная. Селезенка не увеличена, контуры ровные. Правая и левая почки не увеличены. Паренхима не истончена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не обнаружены.
МРТ головного мозга
Срединные структуры не смещены.
Кора и белое вещество головного мозга развиты правильно, имеют нормальную интенсивность МР-сигнала, изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено.
Боковые желудочки мозга симметричны, не расширены, не деформированы.
Хиазмальная область без особенностей, гипофиз не увеличен, ткань гипофиза имеет обычный сигнал. Субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды не расширены. Боковые щели мозга симметричны, не расширены.
Миндалины мозжечка расположены на уровне большого затылочного отверстия.
Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидных отростков височных костей развиты правильно, их пневматизация не нарушена.
*Заключение:* Патологии не выявлено
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Норма | Результат |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 130,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 41,1 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 7,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 5,1 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 26,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 5,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 66,3 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1,6 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,8 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 12 |
Определение глюкозы крови
Тощаковая гликемия 4,2 ммоль/л (норма 3,5-5,5 ммоль/л)
Определение уровня креатинина
Уровень креатинина 87 мкмоль/л (норма 60-115 мкмоль/л)
Расчетная СКФ по CKD-EPI = 94,22 мл/мин/1,73 м2
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1019,
белок 0,003 г/л,
эритроциты 0-1 в поле зрения,
лейкоциты 0-1 в поле зрения,
цилиндры не обнаружены,
соли – не обнаружены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь 1 стадии, 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений высокий
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости; ЭКГ; ЭХО-кардиография; рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях
- УЗИ органов брюшной полости
Всем пациентам с АГ для исключения сопутствующей патологии рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - ЭКГ
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - ЭХО-кардиография
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях
Всем пациентам с АГ для уточнения состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня креатинина; определение глюкозы крови; общий анализ мочи; общий анализ крови
- определение уровня креатинина
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI).
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - определение глюкозы крови
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - общий анализ мочи
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально).
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови).
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь 1 стадии, 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений высокий
- Гипертоническая болезнь 1 стадии, 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений высокий
Диагноз «Гипертоническая болезнь» установлен ввиду отсутствия данных, указывающих на возможные симптоматические гипертензии
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
учитывая отсутствие поражений органов мишеней и ассоциированных клинических состояний устанавливается 1 стадия
(2)
в соответствии с уровнем повышения АД (АД 180/100 мм рт. ст.) устанавливается 3 степень;
(3)
в связи с наличием 3 степени АГ, I стадии ГБ (при отсутствии ПОМ и дополнительных ФР) риск ССО оценивается как высокий
{nbsp}
{nbsp}
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ)
- гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ)
Поражение органов мишеней при данном заболевании:
ГЛЖ
* ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38 мм;
* ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень систолического и диастолического АД
- уровень систолического и диастолического АД
АГ классифицируют по степени, которая определяется уровнем АД у нелеченных пациентов; стадии, которая определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС); категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которая учитывает уровень АД, сопутствующие факторы риска (ФР), наличие СД, ПОМ, АКС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонистов кальция
- антагонистов кальция
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик.
(1)
Наравне с изменением образа жизни (в первую очередь — отказом от курения) в качестве стартовой АГТ предпочтительно использование иРААС и АК.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 130/80
- 130/80
Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости - до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. или ниже, в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение потребления соли до 5 г в сутки
- ограничение потребления соли до 5 г в сутки
Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сухой кашель
- сухой кашель
Самые частые побочные эффекты при лечении ингибиторами АПФ: рост содержания креатинина, кашель, артериальная гипотония и ангионевротический отек.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заменить на блокатор рецепторов ангиотензина
- заменить на блокатор рецепторов ангиотензина
При развитии упорного кашля ингибиторы АПФ заменяют АРА II, которым не свойственно развитие этого осложнения.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в форме фиксированной комбинации
- в форме фиксированной комбинации
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов (отдельные клинические ситуации описаны в соотвествующих разделах) должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиазидного диуретика
- тиазидного диуретика
Всем пациентам с АГ, принимающим АГТ, при ее недостаточной эффективности рекомендуется производить замену ранее назначенного АГП или присоединять другой АГП. При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии рекомендуется присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)