Кардиология - кейс 286 — задача № 286

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина, 69 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту

Жалобы

На давящие загрудинные боли, которые появляются при спокойной ходьбе на расстояние до 100 м и проходят через несколько минут после прекращения нагрузки.

Анамнез заболевания

Боли при ходьбе беспокоят на протяжение года. Отмечает постепенное снижение толерантности к физической нагрузке.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает.
* в настоящее время не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей не имела.
* аллергических реакций не было.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта уплотнена, диаметр 3,6 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,4 м/сек (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N<1,1), толщина задней стенки 1,2 (N<1,1) см, конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,9), индекс массы миокарда левого желудочка 135 (N≤115) г/м2, фракция выброса 63 % (N≥52), нарушение диастолической функции 1-й степени. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан не изменен, кровоток 1,0 м/с, регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (≤4,0), объем 40 мл (≤58). Диметр легочной артерии 2,0 см, систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.
Заключение. Нарушений локальной сократимости в покое нет. Гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка 1-й степени. Размеры полостей сердца в пределах нормы.

Нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)

Исходно: ЧСС 72 в 1 мин, АД 160/80 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет.
Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 90 в 1 мин, АД 170/80 мм рт. ст.
Нагрузка 100 Вт 1 минута: боль за грудиной, горизонтальная депрессия ST до 2 мм в отведениях V3–V6. ЧСС 130 в 1 мин, АД 170/90 мм рт. ст. Нарушения локальной сократимости всех апикальных сегментов левого желудочка.

*Заключение*: Проба положительная по клиническим, электрокардиографическим и эхокардиографическим критериям. Пороговая мощность 66,7 Вт, что соответствует III ФК хронической коронарной недостаточности. Риск смерти в течение года высокий (6,1 %). Показана реваскуляризация.

Амбулаторное (суточное) мониторирование ЭКГ

На фоне синусового ритма с ЧСС от 44 до 97 в 1 мин сохранялась косонисходепрессия сегмента ST (фрагмент 1). Зарегистрировано 6 эпзодов корытообразной депрессии ST (фрагмент 2) длительностью от 12 до 24 мин, возникавших при увеличении ЧСС до 100-110 в 1 мин и не сопровождавшихся болевыми ощущениями. При увеличении ЧСС свыше 120 в 1 мин зарегистрировано 4 эпизода горизонтальной депрессии ST до 4 мм (фрагмент 3), сопровождавшихся болью за грудиной и сохранявшихся до 4 мин.

{nbsp}

Амбулаторное (суточное) мониторирование АД

Чреспищеводное эхокардиографическое исследование

Тромбов и спонтанного эхоконтрастирования в полостях и ушках предсердий не выявлено, клапанный аппарат сердца без гемодинамически значимой патологии.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Определение уровня креатинина в крови

Креатинин 72 мкмоль/л (N<118)

Исследование липидного спектра крови

Стенокардия напряжения III функционального класса

Дополнительная информация

Через неделю с момента консультации врачом терапевтом пациентка вызвала на дом бригаду СМП в связи с ухудшением состояния.

ЖАЛОБЫ: на одышку, давящие боли за грудиной

Из анамнеза известно, что ухудшение в течение 1 часа, когда появилось чувство нехватки воздуха, которое постепенно стало прогрессировать. Пациентка измерила АД, которое составило 180/100 мм рт ст, пациентка дополнительно к принятым утром амлодипину и бисопрололу приняла нитросорбид, но существенного улучшения состояния не отметила. Вызвала СМП.

Объективно: положение на кровати вынужденное - ортопное. Сознание ясно, ориентирована в месте, времени, собственной личности, возбуждена. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. Дыхание клокочущие, жесткое, множественные влажные хрипы, выслушиваемы в нижних и средних отделах обоих легких. ЧДД 24 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 90 в 1 мин, АД 200/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 93 в мин, депрессия ST в I, II отв., V3-6,

SpO2 - 89%

Предварительный диагноз: Гипертонический криз, отек легких. Острый коронарный синдром?