Кардиология - кейс 285 — задача № 285
Женщина 56 лет пришла на прием к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 56 лет пришла на прием к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на жгучие боли за грудиной, возникающие при быстрой ходьбе более 500 метров, купирующиеся после 5-10 минутного отдыха, эпизоды повышения АД до 170/100 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 45-летнего возраста, когда впервые стала отмечать повышение АД до 150/90 мм рт.ст., по поводу чего не обследовалась и постоянной терапии не получала. В дальнейшем АД стало подниматься до 170/100 мм рт.ст., в качестве антигипертензивной терапии получала валсартан 80 мг 2 р/сут. В течение последнего года присоединились боли за грудиной, возникающие при ходьбе более 500 м в быстром темпе.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование среднее.
* Работает медицинской сестрой.
* Наследственность: мать умерла от ОНМК, сестра 50-ти лет страдает АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Гинекологический анамнез: беременности – 3, роды – 2, менопауза с 52 лет.
* Вредные привычки: курит более 20 лет по 3-5 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Распределение подкожной жировой клетчатки по абдоминальному типу, повышенного питания. ИМТ – 25,2 кг/м2. ОТ – 84 см. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, умеренной влажности. Отеков нет. Язык влажный, не обложен. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. ЧДД – 16 в минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД – 160/100 мм рт.ст., ЧСС – 70 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, *1012/л | 4,7 | м.{nbsp} 4,5-5,0 |
| Гемоглобин, г/л | 133,1 | м.{nbsp} 132-164 |
| ЦП | 0,85 | 0,85-1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | - | 2-12 |
| СОЭ, мм/ч | 15 | м. {nbsp}2-10 |
| Тромбоциты, *109/л | 199,4 | 180-320 |
| Гематокрит, % | 42,7 | м.{nbsp}40-48 |
| Лейкоциты, *109/л | 9,03 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-5 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 3 |
| 1-5 | Базофилы, % | 1 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 31 |
| 20-40 | Моноциты, % | 6 |
| 2-10 |
Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
Гликированный гемоглобин (HbA1c) 6,0%. Глюкоза в плазме крови натощак 5,0 ммоль/л.
Исследование уровня креатинина крови
Креатинин 0,75 мг/дл, СКФ по формуле CKD-EPI = 89 мл/мин/1,73 м2.
Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
| Холестерин общий | 4,47 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,0 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,67 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,45 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 2,35 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 1,68 | (2,28-3,02) |
Анализ мочи по Нечипоренко
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты (LEU), в 1 мл | 1800 | 0-4000 |
| Эритроциты (BLD), в 1 мл | 400 | 0-1000 |
| Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл | 10 | 0-20 |
| Цилиндры: зернистые, Ед/мл | 5 | 0-20 |
| Цилиндры: восковидные, Ед/мл | 0 | 0-20 |
| Цилиндры: другие, Ед/мл | 0 | 0-20 |
| === |
Определение тропонина Т
| Показатель | Результат | Норма |
| Тропонин Т, нг/л | 10 | < 50 |
| === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ покоя в 12 отведениях
*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 62 в минуту, PR 162 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек., QTc 392 мсек., нормальное положение ЭОС, депрессии ST не зарегистрировано, признаков гипертрофии миокарда ЛЖ нет.
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 5,1 см (N до 5,5); KDO 114 мл; KSO 47 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см; ЗС 1,0 см. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=68%. Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция: не изменена (Е/А = 0,96). Полость правого желудочка: 2,4 см, толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см, характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 41 мл. Правое предсердие: 40 мл. Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: не изменен, митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен, аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочная регургитация: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 2,2 см. Диаметр корня аорты: 3,7 см. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение:* Эхо-КГ параметры в пределах нормы.
Ультразвуковое исследование сонных артерий
*Заключение:* КИМ не утолщен, размер 0,8 мм; эхо-признаков атеросклеротического поражения брахиоцефльных артерий не выявлено.
Рентгенография грудной клетки
Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.
*Заключение:* патологии не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Микрососудистая стенокардия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: измерение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак; исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование уровня креатинина крови; общий анализ крови
- измерение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня глюкозы в крови натощак.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ), с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - исследование уровня креатинина крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ покоя в 12 отведениях; ультразвуковое исследование сонных артерий; эхокардиография трансторакальная; рентгенография грудной клетки
- ЭКГ покоя в 12 отведениях
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - ультразвуковое исследование сонных артерий
Всем пациентам с подозрением на ИБС без ранее верифицированного атеросклероза любой локализации рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий для выявления атеросклеротических бляшек
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - эхокардиография трансторакальная
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - рентгенография грудной клетки
Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с нетипичными для ИБС симптомами для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: предтестовой вероятности (ПТВ) диагноза ИБС
- предтестовой вероятности (ПТВ) диагноза ИБС
После оценки симптомов на первом визите врач определяет расчетную ПТВ ИБС (таблица ПБ1-2, Приложение Б1). ПТВ — это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: направить на стресс-ЭКГ с физической нагрузкой (тредмил-тест)
- направить на стресс-ЭКГ с физической нагрузкой (тредмил-тест)
ПТВ ИБС 5–15% в целом обеспечивает хороший прогноз (ежегодный риск сердечно- сосудистой смерти или острого инфаркта миокарда <1% в год), но при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероятность ИБС, или явных симптомов, после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного специфического обследования.
У пациентов с подозрением на ИБС для выявления факторов, модифицирующих ПТВ ИБС, рекомендуется проведение нагрузочного ЭКГ-теста, выполненного на фоне отмены антиишемической терапии (при наличии возможности)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инвазивная коронароангиография
- инвазивная коронароангиография
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Микрососудистая стенокардия
- Микрососудистая стенокардия
По данным обследования: (КАГ) признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий и признаков атеросклероза (УЗДГ брахиоцефальных артерий), атерогенной дислипидемии не выявлено, однако у пациентки имеется клиника стенокардии напряжения, подтвержденная данными нагрузочной пробы
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 2 степени, очень высокого риска
- Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 2 степени, очень высокого риска
У пациентки имеется ассоциированное заболевание в виде стенокардии, что свидетельствует о 3 ст. ГБ, максимальные цифры повышения АД (170/100 мм рт.ст.) соответствуют 2 степени АГ, учитывая наличие стенокардии степень риска ССО очень высокая.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 55-60
- 55-60
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил** или дилтиазем) (таблица ПБ1-5, Приложение Б1) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин. При применении БАБ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55—60 уд/мин.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: никорандил
- никорандил
При неэффективности антиишемических препаратов у больных микрососудистой стенокардией для профилактики приступов возможно дополнительное назначение ранолазина [117], никорандила, аминофиллина
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 130/80
- 130/80
При сопутствующей АГ рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст. (первичная цель), при условии хорошей переносимости и в возрасте до 65 — < 130/80 мм рт. ст. (вторичная цель), но не менее 120 и 70 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловой кислоты в низких дозах
- ацетилсалициловой кислоты в низких дозах
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказаться от курения
- отказаться от курения
Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказ от курения при помощи не только изменения поведенческой стратегии, но также использования фармакологической поддержки; избегать пассивного курения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020 год
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)