Торакальная хирургия - кейс 46 — задача № 46
Пациент Т. 32 лет, доставлен в приемный покой специализированного торакального стационара бригадой «скорой помощи».
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Т. 32 лет, доставлен в приемный покой специализированного торакального стационара бригадой «скорой помощи».
Жалобы
На умеренную одышку. Наличие дренажной трубки в правой половине груди. На боль в месте стояния дренажа.
Анамнез заболевания
Двое суток назад на фоне благополучия почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку. На следующий день обратился в поликлинику по месту жительства. При рентгенографии органов грудной клетки выявлен пневмоторакс. Госпитализирован на хирургическое отделение многопрофильной больницы. Установлен диагноз: Правосторонний тотальный напряженный спонтанный пневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность. Выполнено дренирование правой плевральной полости. Налажено пассивное дренирование. В связи с сохраняющимся коллапсом легкого переведен в специализированный торакальный стационар.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: Операций, травм не было. Под наблюдением медицинских специалистов не состоит. Болеет редкими простудными заболеваниями.
* Курильщик. Курит с 18 лет по пачке сигарет в день, алкоголь употребляет эпизодически.
* Работает глубоководным водолазом. Профессиональные вредности: баротравма, декомпрессионная болезнь.
* Женат. Воспитывает двоих детей.
* Аллергические реакции: отрицает
* Наследственность: благоприятная
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена компенсированной дыхательной недостаточностью и болевым синдромом. Сознание ясное. Положение активное, но ограничено болевым синдромом. Температура тела 37,0°С. При объективном осмотре визуализируется отставание в дыхании правой половины грудной клетки. ЧДД 18 в мин. При перкуссии справа определяется тимпанический тон, слева – ясный легочный тон. Дыхание везикулярное слева, справа – ослабленное. В четвертом межреберье по средней подмышечной линии установлен дренаж. В покое сброса воздуха по дренажу нет. При сильном кашле определяется небольшой сброс воздуха. Вокруг дренажа, в аксиллярной области с распространением на переднюю поверхность грудной клетки определяется подкожная эмфизема. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 88 в мин., удовлетворительного наполнения, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,3* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *135* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *41* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,8* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *95* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *27* | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | *32,5* | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | *5* | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *300* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *11,5* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *6* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *74* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *5* |
| 1-5 | Базофилы, % | *0* |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *15* |
| 19-37 | Моноциты, % | *5* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *17* |
| м. 2-10 |
Общий анализ мочи
Количество 200 мл, цвет соломенно-желтая, плотность 1,015, белок 0,03 г/л, лейкоциты 2-5 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, кристаллы
Биохимический анализ крови
Общий белок 67 г/л, мочевина 4,1 ммоль/л, креатинин 61 мкмоль/л, билирубин 10 мкмоль/л, холестерин 4,33 ммоль/л, АЛТ 15 МЕ/л, АСТ 16 МЕ/л, глюкоза 4,5 ммоль/л
Группа крови и резус-фактор
Группа крови O(I), резус фактор положительный ({plus})
Клинический анализ мокроты
Мокрота слизистая, вязкой консистенции. Лейкоциты 10-15 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, макрофаги 0-1 в поле зрения. Кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана не обнаружены. КУБ не обнаружены.
Факторы риска (анализы на сифилис, ВИЧ, маркеры гепатитов В, С)
Анализы крови на сифилис, ВИЧ, маркер гепатитов С – отрицательные. Маркер гепатита В – положительный.
Результаты инструментальных методов обследования
Выполнение спиральной компьютерной томографии, при невозможности - рентгенографии грудной клетки в двух проекциях
{nbsp}
ЭКГ
Ритм синусовый, электрическая ось сердца отклонена влево, ЧСС 88 в минуту
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Правосторонний тотальный напряженный спонтанный пневмоторакс (Дата развития). Дренирование правой плевральной полости (Дата операции). Коллапс правого легкого. Подкожная эмфизема
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: группа крови и резус-фактор; общий анализ мочи; общий анализ крови; биохимический анализ крови
- группа крови и резус-фактор
Диагностическая и лечебная тактика в специализированном (торакальном) стационаре. +
Лабораторные исследования. +
общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови +
(общий белок, сахар крови, протромбин), группа крови и резус-фактор.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса Раздел «Диагностика» - общий анализ мочи
Диагностическая и лечебная тактика в специализированном (торакальном) стационаре. +
Лабораторные исследования. +
общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови +
(общий белок, сахар крови, протромбин), группа крови и резус-фактор.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса Раздел «Диагностика» - общий анализ крови
Диагностическая и лечебная тактика в специализированном (торакальном) стационаре. +
Лабораторные исследования. +
общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови +
(общий белок, сахар крови, протромбин), группа крови и резус-фактор.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. - биохимический анализ крови
Диагностическая и лечебная тактика в специализированном (торакальном) стационаре. +
Лабораторные исследования. +
общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови +
(общий белок, сахар крови, протромбин), группа крови и резус-фактор.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса Раздел «Диагностика»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; выполнение спиральной компьютерной томографии, при невозможности - рентгенографии грудной клетки в двух проекциях
- ЭКГ
Обязательно выполнение ЭКГ.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. Раздел «Диагностика» - выполнение спиральной компьютерной томографии, при невозможности - рентгенографии грудной клетки в двух проекциях
Обязательно выполнение СКТ, при невозможности - рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса) или полипозиционной рентгеноскопии
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. Раздел «Диагностика»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Правосторонний тотальный напряженный спонтанный пневмоторакс (Дата развития). Дренирование правой плевральной полости (Дата операции). Коллапс правого легкого. Подкожная эмфизема
- Правосторонний тотальный напряженный спонтанный пневмоторакс (Дата развития). Дренирование правой плевральной полости (Дата операции). Коллапс правого легкого. Подкожная эмфизема
При КТ и рентгенографии органов грудной клетки выявлен коллапс правого легкого. Диагноз выстроен в хронологическом порядке с указанием дат развития ургентных состояний и операций.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. Раздел «диагностика»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пережатие дренажа фиксирующей лигатурой, либо перегиб дренажной трубки; нарушение проходимости дренажа вследствие обтурации просвета свертком крови или фибрина; недостаточный диаметр внутреннего просвета дренажной трубки; дренаж установлен субплеврально; миграция дренажной трубки вследствие ненадлежащей фиксации со смещением боковых отверстий в подкожную клетчатку
- пережатие дренажа фиксирующей лигатурой, либо перегиб дренажной трубки
У пациента в покое сброса воздуха нет. Сброс воздуха появляется только при сильном кашле. При рентгенографии легкое коллабировано, есть подкожная эмфизема. Эти факты указывают на нарушение эвакуация воздуха из плевральной полости по дренажу вследствие механического препятствия.
Ошибки и трудности дренирования:
1. Дренажная трубка вводится в плевральную полость глубоко, перегибается, из-за чего не может эвакуировать скопившийся воздух и расправить легкое.
2. Ненадежная фиксация дренажа, при этом он частично или полностью выходит из плевральной полости.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. Раздел «Ошибки и трудности в лечении спонтанного пневмоторакса» - нарушение проходимости дренажа вследствие обтурации просвета свертком крови или фибрина
У пациента в покое сброса воздуха нет. Сброс воздуха появляется только при сильном кашле. При рентгенографии легкое коллабировано, есть подкожная эмфизема. Эти факты указывают на нарушение эвакуация воздуха из плевральной полости по дренажу вследствие механического препятствия.
Ошибки и трудности дренирования:
1. Дренажная трубка вводится в плевральную полость глубоко, перегибается, из-за чего не может эвакуировать скопившийся воздух и расправить легкое.
2. Ненадежная фиксация дренажа, при этом он частично или полностью выходит из плевральной полости.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. Раздел «Ошибки и трудности в лечении спонтанного пневмоторакса» - недостаточный диаметр внутреннего просвета дренажной трубки
У пациента в покое сброса воздуха нет. Сброс воздуха появляется только при сильном кашле. При рентгенографии легкое коллабировано, есть подкожная эмфизема. Эти факты указывают на нарушение эвакуация воздуха из плевральной полости по дренажу вследствие механического препятствия.
Ошибки и трудности дренирования:
1. Дренажная трубка вводится в плевральную полость глубоко, перегибается, из-за чего не может эвакуировать скопившийся воздух и расправить легкое.
2. Ненадежная фиксация дренажа, при этом он частично или полностью выходит из плевральной полости.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. Раздел «Ошибки и трудности в лечении спонтанного пневмоторакса» - дренаж установлен субплеврально
У пациента в покое сброса воздуха нет. Сброс воздуха появляется только при сильном кашле. При рентгенографии легкое коллабировано, есть подкожная эмфизема. Эти факты указывают на нарушение эвакуация воздуха из плевральной полости по дренажу вследствие механического препятствия.
Ошибки и трудности дренирования:
1. Дренажная трубка вводится в плевральную полость глубоко, перегибается, из-за чего не может эвакуировать скопившийся воздух и расправить легкое.
2. Ненадежная фиксация дренажа, при этом он частично или полностью выходит из плевральной полости.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. Раздел «Ошибки и трудности в лечении спонтанного пневмоторакса» - миграция дренажной трубки вследствие ненадлежащей фиксации со смещением боковых отверстий в подкожную клетчатку
У пациента в покое сброса воздуха нет. Сброс воздуха появляется только при сильном кашле. При рентгенографии легкое коллабировано, есть подкожная эмфизема. Эти факты указывают на нарушение эвакуация воздуха из плевральной полости по дренажу вследствие механического препятствия.
Ошибки и трудности дренирования:
1. Дренажная трубка вводится в плевральную полость глубоко, перегибается, из-за чего не может эвакуировать скопившийся воздух и расправить легкое.
2. Ненадежная фиксация дренажа, при этом он частично или полностью выходит из плевральной полости.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. Раздел «Ошибки и трудности в лечении спонтанного пневмоторакса»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полипозиционной рентгеноскопии и плеврографии
- полипозиционной рентгеноскопии и плеврографии
Рентгенография и рентгеноскопия дают достаточно полную информацию о характере и деталях патологического процесса, и поэтому рентгенологическое исследование больного с патологией органов дыхания и средостения может иногда этим заканчиваться.
Оценить положение дренажей в плевральной полости возможно с помощью полипозиционной рентгеноскопии
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб : ЭЛБИ-СПб, 2004. – 927 c. – С. 26.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стилетным способом
- стилетным способом
Наиболее распространенными способами дренирования плевральной полости при пневмотораксе являются стилетный и троакарный. Также можно установить дренаж по проводнику (методика Сельдингера) или с помощью зажима.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие небольших субплевральных булл диаметром менее 2 см
- наличие небольших субплевральных булл диаметром менее 2 см
Классификация морфологических типов, выявляемых в плевральной полости и легочной паренхиме, у больных спонтанным пневмотораксом (Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
III тип - небольшие субплевральные буллы диаметром менее 2 см.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. Раздел «Классификация»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: после перекрытия дренажа на сутки и контрольного рентгеновского снимка
- после перекрытия дренажа на сутки и контрольного рентгеновского снимка
При прекращении поступления воздуха из плевральной полости в течение 12 часов, дренаж перекрывают на 24 часа и затем выполняют рентгеновский снимок. Если легкое остается расправленным, дренаж удаляют. На следующий день после удаления дренажа необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки, подтверждающую факт ликвидации пневмоторакса.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. Раздел «Лечение»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: профессиональная деятельность, связанная с изменениями давления в дыхательных путях (дайвер)
- профессиональная деятельность, связанная с изменениями давления в дыхательных путях (дайвер)
Показания к плановому хирургическому лечению:
Профессиональные и социальные показания – пациенты, чья работа или хобби связаны с изменениями давления в дыхательных путях (летчики, парашютисты, дайверы и музыканты, играющие на духовых инструментах).
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. Раздел «Лечение»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение водной пробы
- проведение водной пробы
Для обнаружения источника поступления воздуха целесообразен следующий прием. В плевральную полость наливаем 250 – 300 мл стерильного раствора. Хирург поочередно прижимает все подозрительные участки эндоскопическим ретрактором, погружая их в жидкость.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резекция буллезного участка легкого при помощи эндостеплера
- резекция буллезного участка легкого при помощи эндостеплера
Операцией выбора является резекция измененного участка легкого (краевая, клиновидная), которая выполняется с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов, обеспечивающих формирование надежного герметичного механического шва.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса. Раздел «Лечение»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резекция легкого в сочетании с плеврэктомией
- резекция легкого в сочетании с плеврэктомией
В «Рекомендациях Британского общества торакальных хирургов», 2010 г. [A] обобщены результаты работ 1-го и 2-го уровня доказательности, на основе которых сделан вывод о том, что резекция легкого в сочетании с плеврэктомией является методикой, обеспечивающей наименьший процент рецидивов (~ 1%). Торакоскопическая резекция и плеврэктомия сравнима по частоте рецидивов с открытой операцией, но более предпочтительна с точки зрения болевого синдрома, длительности реабилитации и госпитализации, восстановления функции внешнего дыхания.
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса Раздел «Лечение»
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)