Эндокринология - кейс 93 — задача № 93
К врачу-терапевту участковому обратился пациент 58 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-терапевту участковому обратился пациент 58 лет.
Жалобы
на
* сухость во рту,
* жажду.
Анамнез заболевания
Год назад при диспансерном обследовании на работе была выявлена гипергликемия натощак (7,6 ммоль/л), было рекомендовано обследование, однако пациент рекомендации не выполнил, к врачу не обращался. В течение 3-х месяцев стала беспокоить сухость во рту и жажда, боли в ногах по ночам.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает инженером.
* Перенесённые заболевания: в течение 4-х лет в связи с повышением артериального давления получает моксонидин 0,4 мг в сутки, на этом фоне периодически при самоконтроле отмечает повышение артериального давления, максимально до 175 и 100 мм рт.ст.
* Наследственность: у отца – сахарный диабет 2 типа.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Питается нерегулярно, употребляет фастфуд.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 174 см, масса тела – 93 кг, индекс массы тела – 31 кг/м2, температура тела – 36,4°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Осмотр нижних конечностей: кожа сухая, участки гиперкератоза в областях избыточного давления на стопах, пульсация на артериях стоп и сухожильные рефлексы сохранены с обеих сторон, снижение температурной и тактильной чувствительности. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 68 в минуту. АД – 155/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Глюкоза плазмы натощак
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Глюкоза, ммоль/л | 10,1 |
| 3,5-6,1 | === |
Гликированный гемоглобин (HbA1c)
Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 9,7%.
Общий анализ мочи
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Цвет | соломенно-желтый |
| соломенно-желтый | Прозрачность | полная |
| полная | Реакция (РН) | нейтральная (7,0) |
| 5,5-7,0 | Относительная плотность | 1015 |
| 1015-1025 | Количество осадка | незначительное |
| незначительное | Белок | отрицательно |
| отрицательно | Глюкоза | 46 ммоль/л |
| отрицательно | Кетоновые тела | отрицательно |
| отрицательно | Билирубин | отрицательно |
| отрицательно | Уробилиноген | <17,0 мкмоль/л |
| <17,0 мкмоль/л | Клетки плоского эпителия | 0-1-2 в п/з |
| 0-1-2 в п/з | Клетки переходного эпителия | отсутствуют |
| отсутствуют или единичные в п/зр | Клетки почечного эпителия | отсутствуют |
| отсутствуют | Лейкоциты | 0-1-2 в п/зр |
| 0-5 в п/зр | Эритроциты неизмененные | отсутствуют |
| отсутствуют | Эритроциты измененные | отсутствуют |
| отсутствуют | Цилиндры гиалиновые | отсутствуют |
| отсутствуют | Соли | отсутствуют |
| отсутствуют | Слизь | отсутствует |
| незначительное количество | Бактерии | отсутствуют |
| отсутствуют | Дрожжевые грибки | отсутствуют |
| отсутствуют | === |
Коагулограмма
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Агрегация тромбоцитов | 67,0 |
| 25,0-70,0 % | МНО | 1,00 |
| 0,85-1,15 | Протромбиновое время (по Квику) | 11,5 |
| 9,8-12,7 сек | Протромбиновый индекс | 100,0 |
| 70,0-120,0 % | Протромбиновый показатель | 112,0 |
| 70,0-130,0 % | Тромбиновое время | 19,6 |
| 14,0-21,0 сек | АЧТВ | 27,5 |
| 26,4-37,5 сек | Фибриноген | 2,10 |
| 1,8-3,5 г/л | Фибринолитическая активность | 7 |
| 5-12 мин | Антитромбин III | 110,5 |
| 79,4-112,0 % | Протеин С | 115,8 |
| 70,0-140,0 % | === |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Сахарный диабет 2 типа
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: гликированный гемоглобин (HbA1c); глюкоза плазмы натощак
- гликированный гемоглобин (HbA1c)
На основании жалоб и анамнеза у пациента заподозрен сахарный диабет. Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1) - глюкоза плазмы натощак
На основании жалоб и анамнеза у пациента заподозрен сахарный диабет. Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа
- Сахарный диабет 2 типа
Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак – 10,1 ммоль/л, HbA1c – 9,7%). Данные анамнеза (постепенное развитие заболевания), возраст пациента (58 лет), данные клинического осмотра (избыточный вес, отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации), свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сенсорной нейропатии
- сенсорной нейропатии
Пациент предъявляет жалобы на боли в ногах в ночное время, при осмотре есть участки гиперкератоза в местах давления на стопах, пульсация на артериях стоп и сухожильные рефлексы сохранены. Температурная и тактильная чувствительность снижены.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценку нарушений чувствительности
- оценку нарушений чувствительности
Для диагностики сенсорной нейропатии необходимо оценить вибрационную, температурную, болевую, тактильную и проприоцептивную чувствительность.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артериальная гипертензия 2 степени., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, ожирение 1 ст.
- артериальная гипертензия 2 степени., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, ожирение 1 ст.
Степень артериальной гипертензии 2 (САД 160-179 или ДАД 100-109 мм рт.ст), очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления (у пациента определяется максимальное повышение АД до 175/100 мм рт.ст.), наличием сахарного диабета.
Индекс массы тела 31 кг/м2 соответствует ожирению 1 ст.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкокалорийную диету с исключением легкоусвояемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)
- низкокалорийную диету с исключением легкоусвояемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)
Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7,0
- 7,0
Средний возраст пациента, отсутствие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c < 7,0%.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: базального и метформина
- базального и метформина
В этой клинической ситуации (HbA1c > 9,0%) с учетом имеющейся глюкозотоксичности начинать лечение необходимо с инсулинотерапии или комбинации инсулина с пероральным сахароснижающим препаратом, в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии. В лечении также должен быть метформин для снижения инсулинорезистентности.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эналаприла, нифедипина
- эналаприла, нифедипина
Пациенту показана двухкомпонентная гипотензивная терапия. Рациональной комбинацией является назначение ингибитора АПФ и антагониста кальция.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю
- не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю
На комбинированной терапии пероральными сахароснижающими препаратами с базальным инсулином необходим контроль глюкозы не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микроальбуминурии
- микроальбуминурии
Мониторинг больных с сахарным диабетом включает контроль микроальбуминурии 2 раза в год.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)