Перейти к содержанию
АНО ДПО «НИИПППК»Подготовка к аккредитацииНавигатор аккредитацииМедицинские программы

Эндокринология - кейс 92 — задача № 92

Эндокринология

Пациентке 51 года, страдающей артериальной гипертензией II степени повышения АД, с трудом поддающейся коррекции на фоне многокомпонентной антигипертензивной терапии, было рекомендовано сдать биохимический анализ крови, выполнить компьютерную томографию надпочечников и прийти к Вам на консультацию для исключения эндокринного генеза АГ и решения о дальнейшей тактике.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентке 51 года, страдающей артериальной гипертензией II степени повышения АД, с трудом поддающейся коррекции на фоне многокомпонентной антигипертензивной терапии, было рекомендовано сдать биохимический анализ крови, выполнить компьютерную томографию надпочечников и прийти к Вам на консультацию для исключения эндокринного генеза АГ и решения о дальнейшей тактике.

Жалобы

на частые эпизоды повышения АД до 150/95 мм рт.ст., сопровождающиеся головокружением и слабостью, головной болью.

Анамнез заболевания

Артериальная гипертензия около 3 лет с максимальным повышением до 165/100 мм рт.ст. Наблюдается у кардиолога, получает многокомпонентную антигипертензивную терапию, включающую ингибитор АПФ, дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов и тиазидоподобный диуретик: амлодипин 5 мг/сут. + периндоприл 10 мг/сут. + индапамид 2,5 мкг/сут. с положительным эффектом, но без достижения целевых значений АД (адаптирована к АД 150/95 мм рт.ст.).

По данным компьютерной томографии (КТ): надпочечники не увеличены, не изменены, данных за наличие образований не получено.

Результаты биохимического анализа крови: показатели в пределах референсных интервалов. Калий – 3,8 ммоль/л (3,5-5,1), натрий – 138 ммоль/л (136-145).

Анамнез жизни

* Хронические заболевания отрицает.

* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

* Профессиональных вредностей не было.

* Аллергологический анамнез без особенностей.

* Наследственность не отягощена.

* Менструации регулярные, безболезненные, не обильные.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост – 175 см. Вес – 95 кг (ИМТ = 31,0 кг/м2). Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена по абдоминальному типу. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки не определяются. Дыхание везикулярное. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 70 в мин. АД – 155/90 мм рт.ст. Печень по краю реберной дуги.

Результаты обследования

Кортизол крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона

40 нмоль/л

Метилированные производные катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи

Объем мочи – 1,85 л.

Метанефрин – 113,59 мкг/сут (25-312).

Норметанефрин – 379,25 мкг/сут (35-445).

Альдостерон и ренин крови

Альдостерон, в покое сидя – 1014 пмоль/л (70,9-980).

Ренин (прямая концентрация) – 4,3 мкМЕ/мл (2,8-39,9).

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) крови в утренние часы

15,5 пг/мл (7-66)

Свободный кортизол суточной мочи

480 нмоль/сут (60-413)

Результаты обследования

Альдостерон и ренин крови

Альдостерон, в покое сидя – 986 пмоль/л (70,9-980).

Ренин (прямая концентрация) –3,7 мкМЕ/мл (2,8-39,9).

Результаты обследования

Проведение нагрузочного теста с физиологическим раствором

Альдостерон крови через 4 часа после пробы – 240 пмоль/л (постинфузионный уровень альдостерона, исключающий ПГА <140 пмоль/л).

Результаты обследования

Сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен

Коэффициент селективности слева – 5,0.

Коэффициент селективности справа – 4,0

(результат ≥ 2,0 свидетельствует об успешной катетеризации вены надпочечника).

Коэффициент латерализации - 1,2

(результат ≥ 2,0 свидетельствует об односторонней гиперпродукции альдостерона, в то время как результат < 2,0 характерен для двусторонней секреции).

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Е26.0 Первичный гиперальдостеронизм, обусловленный гиперплазией надпочечников (двусторонний)

Вопрос № 1

План обследования

Для постановки диагноза на первом этапе необходимо провести исследование

Выберите все правильные ответы
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильные ответы: альдостерона и ренина крови; кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона; метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи

  • альдостерона и ренина крови

    Показано c учетом наличия артериальной гипертензии устойчивой (АД > 140/90 мм рт. ст.) к действию трех антигипертензивных препаратов, включая диуретик.

    Рекомендовано проведение диагностики ПГА у следующих групп пациентов (2А):

    -- с АГ (АД>140/90 мм рт. ст.), устойчивой к 3 гипотензивным препаратам, включая мочегонное средство, или поддающейся лечению (АД<140/90 мм рт. ст.) на 4 или более гипотензивных препаратах;

    Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.

    (1)

    (2)

  • кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона

    У пациентки с плохо контролируемой артериальной гипертензией, абдоминальным ожирением, необходимо исключить симптоматическую АГ, которая может быть вызвана эндогенным гиперкортицизмом. Для исключения эндогенного гиперкортицизма на первом этапе одним из тестов является ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона.

    Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Болезнь Иценко-Кушинга, 2021 г.

    (1)

  • метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи

    Показаниями для диагностики феохромоцитомы являются: симптомы ФХЦ/ПГ, особенно пароксизмального типа (артериальная гипертензия, тахикардия, головная боль, профузная потливость);

    В качестве метода первичной диагностики ФХЦ/ПГ рекомендовано определение свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов суточной мочи.

    Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.

    (1)

    (2)

Вопрос № 2

План обследования

Первичный тест на определение альдостерона и ренина проводится на фоне

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: приема любых антигипертензивных препаратов

Вопрос № 3

План обследования

С учетом полученных результатов пациентке необходимо выполнить

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: повторное определение альдостерона и ренина на фоне приёма препаратов с минимальным влиянием на РААС

Вопрос № 4

План обследования

Из дополнительных лабораторных исследований требуется

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: проведение нагрузочного теста с физиологическим раствором

Вопрос № 5

План обследования

Представленные результаты КТ (надпочечники не увеличены, не изменены, данных за наличие образований не получено)

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: не исключают первичный гиперальдостеронизм в связи с возможным наличием одно-/двусторонней гиперплазии надпочечников или микроаденомы

Вопрос № 6

План обследования

Для уточнения диагноза и/или определения лечебной тактики на следующем этапе необходимо выполнить

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен

  • сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен

    Сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен – это «золотой стандарт» диагностики для уточнения одностороннего или двустороннего характера секреции альдостерона у больных с ПГА. Первичный гиперальдостеронизм был подтвержден в ходе теста с физ. раствором. Необходимости в дополнительных визуализирующих исследованиях нет ввиду отсутствия данных за наличие изменений по данным компьютерной томографии без контрастного усиления.

    Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.

    (1)

Вопрос № 7

Диагноз

На основании полученных результатов можно предположить у пациентки диагноз

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: Е26.0 Первичный гиперальдостеронизм, обусловленный гиперплазией надпочечников (двусторонний)

  • Е26.0 Первичный гиперальдостеронизм, обусловленный гиперплазией надпочечников (двусторонний)

    Первичный гиперальдостеронизм, заподозренный на основании высокого альдостерона, был подтвержден в ходе теста с физ. раствором. Результаты сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен свидетельствуют о двусторонней гиперсекреции альдостерона. Отсутствие изменений надпочечников по КТ говорит о вероятном наличии неразличимой при визуализирующем исследовании двусторонней гиперплазии.

    Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.

    (1)

Вопрос № 8

Диагноз

К гипотензивным препаратам, на фоне приема которых повторное определение альдостерона и ренина наиболее предпочтительно из-за их минимального влияния на показатели, относятся

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и блокаторы α-адренорецепторов

Вопрос № 9

Лечение

Оптимальной лечебной тактикой у данной пациентки является

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: пожизненная медикаментозная терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов

Вопрос № 10

Вариатив

Сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен, являясь ключевым этапом диагностики первичного гиперальдостеронизма

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: не требует отмены антагонистов минералокортикоидных рецепторов

Вопрос № 11

Вариатив

Эплеренон характеризуется +__________+ спиронолактон числом неблагоприятных эндокринных побочных эффектов и назначается +__________+ в сутки

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: меньшим, чем; два раза

  • меньшим, чем; два раза

    Эплеренон – новый селективный АМР, в отличие от предшественников не является агонистом прогестерона, не имеет антиандрогенного эффекта, в связи с чем число неблагоприятных эндокринных побочных эффектов меньше, чем у спиронолактона. Активность эплеренона как АМР составляет около 60% активности спиронолактона. Для оптимального эффекта препарат назначается дважды в день, что связано с более коротким периодом полувыведения, чем у спиронолактона.

    Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.

    (1)

Вопрос № 12

Вариатив

Одним из осложнений первичного гиперальдостеронизма является

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: фибрилляция предсердий

Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.

Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)