Пульмонология - кейс 394 — задача № 394

Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови; коагулограмму с определением Д-димера

• биохимический анализ крови

  Изменения показателей биохимического анализов крови имеют низкую специфичность и диагностическую ценность в лабораторной диагностике венозных тромбозов, однако ряд лабораторных показателей могут указывать на повышенный риск возникновения тромбоза: повышение уровня креатинина и снижение расчётной СКФ ассоциированы с 30-дневной летальностью от всех причин при ТЭЛА
  
  Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022
  
  (1)
  
  (2)

• клинический анализ крови

  Изменения показателей общего анализа крови имеют низкую специфичность и диагностическую ценность в лабораторной диагностике венозных тромбозов, однако ряд лабораторных показателей могут указывать на повышенный риск возникновения тромбоза: что повышенные значения RDW (red cell distribution width − анизоцитоз) коррелирует с маркерами острого воспаления и показателями вязкости крови, способствующими формированию тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии. Средний объём тромбоцитов (MPV – mean platelet volume) является фактором риска для разных клинических состояний, связанных с гиперкоагуляцией. Более крупные тромбоциты имеют более высокий тромботический потенциал.
  
  Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022
  
  (1)

• коагулограмму с определением Д-димера

  В клинической практике для диагностики тромбозов распространение получил D-димер тест. D-димер тест является диагностикумом с высокой отрицательной диагностической значимостью и используется для исключения ТЭЛА. Алгоритм исключения венозных тромбоэмболических осложнений по показателю D-димера представлен на рисунке 4.
  
  Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: компьютерную томографию легких; ЭКГ в 12-ти отведениях в покое; вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких; эхокардиографию

• компьютерную томографию легких

  В соответствии с рекомендациями по диагностике ТЭЛА необходимым является выполнение визуализирующих методов обследования (КТ-пульмоноангиография, вентиляционно−перфузионная сцинтиграфия).
  
  Ангиопульмонография при помощи КТ - метод выбора для экстренной диагностики тромбоэмболии лёгочных артерий и их ветвей, поскольку позволяет решить целый ряд диагностических задач при подозрении на ТЭЛА.
  
  Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022
  
  (1)
  
  (2)

• ЭКГ в 12-ти отведениях в покое

  В настоящее время роль ЭКГ в установлении диагноза ТЭЛА не столь значима. Однако выполнение ЭКГ дает возможность быстро провести дифференциальный диагноз с другими клиническими состояниями.
  
  Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022
  
  (1)
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
  
  (1)

• вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких

  В соответствии с рекомендациями по диагностике ТЭЛА необходимым является выполнение визуализирующих методов обследования (КТ-пульмоноангиография, вентиляционно−перфузионная сцинтиграфия).
  
  Сцинтиграфия лёгких играет центральную роль в диагностике ТЭЛА. Для диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии проводят комбинированное исследование в виде вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии.
  
  Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022
  
  (1)
  
  (2)
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
  
  (1)

• эхокардиографию

  Эхокардиография не обладает возможностью достоверно диагностировать острую ТЭЛА, но является дополнительной методикой, позволяющей стратифицировать пациентов по степени тяжести, оценить эффективность тромболитической терапии и динамический контроль за состоянием пациента Выполнение ЭхоКГ при подозрении на ТЭЛА необходимо для проведения дифференциальной диагностики остро возникшей одышки. Эхокардиография помогает в установлении диагноза, определении тактики ведения и оценке проводимых лечебных мероприятий.
  
  Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022
  
  (1)
  
  Эхокардиография (ЭхоКГ) имеет важную роль в диагностике ТЭЛА. При обнаружении увеличенного объема ПЖ или повышенного давления в правых отделах сердца и ЛА можно предположить эмболию и провести подтверждающие исследования.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил.
  
  (1)

Правильный ответ: ТЭЛА мелких ветвей (дата). Инфаркт-пневмония в нижней доле правого легкого. +
ИБС. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Пароксизм (дата). +
Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1 степени. Дислипидемия. Риск -3. +
Варикозная болезнь вен нижних конечностей

• ТЭЛА мелких ветвей (дата). Инфаркт-пневмония в нижней доле правого легкого. +
  ИБС. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Пароксизм (дата). +
  Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1 степени. Дислипидемия. Риск -3. +
  Варикозная болезнь вен нижних конечностей

  У пациентки пожилого возраста, с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям, с избыточной массой тела, варикозным расширением вен нижних конечностей, длительно страдающей гипертонической болезнью, пароксизмальными нарушениями сердечного ритма (мерцательная аритмия), на фоне очередного пароксизма мерцательной аритмии (что подтверждено данными физикального осмотра и ЭКГ), внезапно появились одышка и кровохарканье, что, учитывая данные лабораторно-инструментального обследования (значительно повышен уровень Д-димера, признаки перегрузки правых камер сердца и легочной гипертензии при Эхо-КГ, инфаркт-пневмония по данным КТ, дефекты перфузии по результатам сцинтиграфии легких), позволяет диагностировать ТЭЛА мелких ветвей.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучали-на. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — C.354-394.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

• ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

  Источником большинства случаев ТЭЛА являются глубокие вены нижних конечностей, обнаружение тромбоза глубоких вен у пациентов с подозрением на ТЭЛА хотя и не подтверждает наличие эмболии, однако наводит на мысль об этом диагнозе и имеет сходный лечебный подход.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394.
  
  (1)
  
  В условиях многопрофильного стационара c оказанием неотложной помощи при большом потоке больных наилучшим образом зарекомендовал себя следующий алгоритм диагностики ТЭЛА:
  
  * рентгенологическое исследование лёгких (для исключения хронических заболеваний лёгких, пневмоторакса, травм);
  * УЗИ вен нижних конечностей и нижней полой вены (для выявления источника тромбоэмбола);
  * перфузионная сцинтиграфия лёгких;
  * МСКТ-ангиография лёгких при сохраняющихся сомнениях в диагнозе, а также перед проведением интервенционных ангиографических вмешательств, которые требуют определения чёткой локализации тромбоэмбола.
  
  Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022
  
  (1)
  
  Выявление проксимального ТГВ у больных с подозрением на ТЭЛА свидетельствует в пользу наличия ТЭЛА.
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: блокады правой ножки пучка Гиса

• блокады правой ножки пучка Гиса

  Наиболее распространенные нарушения ЭКГ при ТЭЛА включают неспецифическую тахикардию, инверсию зубца _Т_, а также отклонения сегмента _ST_. При более обширной окклюзии ЭКГ может выявить «классические» показатели перегрузки правых отделов сердца, в том числе комплекс _S1Q3T3_, псевдоинфарктный комплекс (_Qr_ в _V1_), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса или отклонение оси сердца вправо.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394.
  
  (1)

Правильный ответ: пероральных антикоагулянтов

• пероральных антикоагулянтов

  Основой лечения как острого венозного тромбоза, так и ТЭЛА, протекающей без выраженных гемодинамических нарушений является использование НФГ и НМГ. В настоящее время как альтернатива стандартному лечению может рассматриваться назначение прямых пероральных антикоагулянтов
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 1,5-2,5

• 1,5-2,5

  Терапевтический диапазон АЧТВ при назначении гепарина составляет в 1,5-2 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394.
  
  (1)

Правильный ответ: 2-3

• 2-3

  Лечение варфарином нужно начинать как можно раньше после начала антикоагулянтной терапии НФГ или НМГ, под обязательным контролем МНО. По достижении терапевтического диапазона МНО в пределах от 2 до 3 терапию парентеральными прямыми антикоагулянтами прекращают.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394.
  
  (1)

Правильный ответ: гемодинамическими нарушениями, развившимися на фоне стандартной антикоагулянтной терапии

• гемодинамическими нарушениями, развившимися на фоне стандартной антикоагулянтной терапии

  Если нет абсолютных противопоказаний к тромболизису, роль тромболитической терапии ограничивается теми случаями, в которых ускоренный темп тромболизиса будет жизнеспасительным (у пациентов с исходными гемодинамическими нарушениями или с гемодинамическими нарушениями, развившимися на фоне стандартной антикоагулянтной терапии).
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394.
  
  (1)

Правильный ответ: эноксапарин

• эноксапарин

  У больных с высокой или средней клинической вероятностью ТЭЛА парентеральная АКТ должна начинаться ещё до получения результатов диагностических исследований.
  
  Для начальной АКТ при ТЭЛА низкомолекулярный гепарин и фондапаринукс предпочтительнее нефракционированного гепарина, так как они несут меньший риск серьёзных кровотечений и гепарининдуцированной тромбоцитопении.
  
  Тромбоэмболия лёгочной артерии. Классическая диагностика, новейшие методы профилактики и лечения: руководство для врачей / под общей ред. академика РАН Л.С. Кокова. М.: РАН, 2022
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: рецидивирование ТЭЛА, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии

• рецидивирование ТЭЛА, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии

  Применение кава-фильтра показано пациентам с ТЭЛА, у которых имеются абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии, а также больным с рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394.
  
  (1)

Правильный ответ: 6 месяцев

• 6 месяцев

  Простая стандартизированная балльная схема определения вероятности ТЭЛА (шкала Wells) включает информацию, которая может быть легко получена даже в амбулаторных условиях: клинические данные и симптомы тромбоза глубоких вен, ЧСС более 100 ударов в минуту, иммобилизация или операция в предшествующие 4 недели, перенесенная ТЭЛА или тромбоз глубоких вен в анамнезе, кровохарканье, злокачественное образование (в настоящее время или предшествующие 6 месяцев)
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394.
  
  (1)