Пульмонология - кейс 395 — задача № 395

Правильные ответы: исследование индуцированной мокроты с оценкой уровня эозинофилов; общий анализ крови

• исследование индуцированной мокроты с оценкой уровня эозинофилов

  Рекомендуется проведение цитологического исследования мокроты пациентам с гиперпродукцией мокроты или в период тяжелого обострения БА и перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии с целью выявления эозинофилии мокроты, или выявления маркеров инфекционного воспаления, или обнаружения мицелия грибов с целью определения фенотипа БА, дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных путей.
  
  Эозинофилия мокроты ≥3% является одним из биомаркеров эозинофильного воспаления, характерного наряду с другими признаками для эозинофильного фенотипа БА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• общий анализ крови

  Рекомендуется проведение исследования общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам при установке диагноза БА, в период тяжелого обострения БА, перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии, перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов или выявления маркеров инфекционного воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии, или с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии, или для выбора препарата таргетной терапии и контроля безопасности проводимого лечения
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: спирометрия с бронходилатационным тестом; проведение пикфлоуметрии; исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)

• спирометрия с бронходилатационным тестом

  Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке диагноза БА, при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии – для оценки степени выраженности бронхиальной обструкции, в динамике – с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения; а также перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии.
  
  Рекомендуется проведение бронходилятационного теста – спирометрии с фармакологической пробой (Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы R03: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) всем пациентам старше 5 лет при установке (подтверждении) диагноза БА, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии – для установления обратимости бронхиальной обструкции; при дальнейшем наблюдении пациентов с установленным диагнозом БА – для определения потенциального эффекта бронхолитической терапии и мониторирования динамики легочной функции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• проведение пикфлоуметрии

  Рекомендуется проведение пикфлоуметрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра) пациентам старше 5 лет при невозможности проведения спирометрии при установке диагноза БА – для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока, при диспансерном наблюдении – для оценки контроля и выявления рисков обострения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)

  Рекомендуется рассмотреть возможность определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) пациентам старше 5 лет при установке диагноза и определения фенотипа БА – для выявления признаков эозинофильного воспаления дыхательных путей, при дальнейшем наблюдении с установленным диагнозом – для оценки эффективности ИГКС, контроля БА и выявления рисков обострения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Бронхиальная астма неаллергическая, средне-тяжелое течение, неконтролируемая. Рецидивирующий полипозный риносинусит. Непереносимость аспирина («аспириновая триада»)

• Бронхиальная астма неаллергическая, средне-тяжелое течение, неконтролируемая. Рецидивирующий полипозный риносинусит. Непереносимость аспирина («аспириновая триада»)

  Клинические признаки, свидетельствующие о высокой вероятности БА у взрослых:
  
  * Наличие более одного из следующих симптомов – хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновения симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты или бета-адреноблокаторов;
  * Наличие атопических заболеваний в анамнезе;
  * Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников;
  * Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки;
  * Низкие показатели ПСВ или ОФВ1 (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;
  * Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.
  
  В диагнозе должны быть указаны: этиология (если установлена); степень тяжести; уровень контроля; степень дыхательной недостаточности; сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА; при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.
  
  Неаллергическая БА (в том числе «аспирин-чувствительная», в том числе профессиональная): встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления ответ на ИГКС у пациентов с неаллергической астмой может быть недостаточным.
  
  Степень тяжести БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно и определяется объемом терапии (проводимой в течение предшествующих нескольких месяцев), необходимой для достижения контроля над симптомами. Средне-тяжелая БА: БА, которая для достижения контроля требует терапии, соответствующей 4 ступени по GINA: ИГКС (моно или в комбинации с ДДБА) Ежедневные средние дозы (мкг) - Будесонид (ДПИ или ДАИ стандартные частицы)- >400-800 (пациент получает 800 мкг).
  
  Неконтролируемая: Уровень контроля БА определяется по частоте дневных и ночных приступов БА, потребности в симптоматической терапии и ограничения в активности в результате БА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)
  
  (6)
  
  (7)

Правильный ответ: полипоза носа, непереносимости аспирина

• полипоза носа, непереносимости аспирина

  Аспириновую БА выделяют в отдельный фенотип, подчеркивая наличие гиперчувствительности к аспирину и некоторым другим нестероидным противовоспалительным средствам у этих пациентов, а также существенные отличия в ее патогенезе от других фенотипов БА. Нередко больные аспириновой БА имеют хронический ринит с полипозом или полипозный риносинусит, которые утяжеляют течение БА.
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022.
  
  (1)

Правильный ответ: генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты

• генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты

  У пациентки имеется аспириновая астма, при которой генетически детерминированное нарушение обмена арахидоновой кислоты приводит к избыточной продукции цистеиниловых лейкотриенов, обладающих выраженными провоспалительными и бронхоконстрикторными свойствами.
  
  Респираторная медицина: руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд.,перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
  
  (1)

Правильный ответ: частоте дневных и ночных приступов удушья за последние 4 недели

• частоте дневных и ночных приступов удушья за последние 4 недели

  Оценка контроля симптомов БА проводится на основании клинических признаков за последние 4 недели (частота дневных и ночных симптомов, ограничение активности, частота использования бронхолитиков).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: вопросник по контролю над астмой (_ACQ-5_)

• вопросник по контролю над астмой (_ACQ-5_)

  Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контролю над астмой (АСТ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: неконтролируемую

• неконтролируемую

  По АСТ тесту: +
  25 баллов – полный контроль БА; +
  20-24 балла – частично контролируемая БА; +
  менее 20 баллов – отсутствие контроля.
  
  По опроснику ACQ-5: +
  1,5 баллов – отсутствие контроля БА; +
  0,75-1,5 балла – частично контролируемая БА; +
  < 0,5 баллов – контролируемая БА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года

• госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года

  Наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фиксированной тройной комбинации ИГКС+ДДБА+ДДАХ

• фиксированной тройной комбинации ИГКС+ДДБА+ДДАХ

  Рекомендуется рассмотреть возможность назначения фиксированной тройной комбинации ИГКС+ДДБА+ДДАХ (бета2-адреномиметика селективного и глюкокортикостероида местного) пациентам старше 18 лет с неконтролируемой БА несмотря на терапию средними и высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА и наличием одного и более обострений за последний год (в качестве предпочтительной терапии).
  
  Рекомендуется рассмотреть возможность добавления антихолинергического средства (ДДАХ) тиотропия бромида к средним или высоким дозам ИГКС в комбинации с ДДБА (бета2-адреномиметика селективного и глюкокортикостероида местного, код АТХ R03AL) пациентам старше 6 лет с неконтролируемой БА, несмотря на терапию средними и высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА (в качестве предпочтительной терапии).
  
  Эффективность тактики назначения высоких доз ИГКС в комбинации с ДДБА (бета2-адреномиметика селективного и глюкокортикостероида местного) при недостаточной эффективности средних доз ИГКС в комбинации с ДДБА или добавление АЛР (Блокаторов лейкотриеновых рецепторов) уступает добавлению к терапии ДДАХ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: кортикостероиды системного действия

• кортикостероиды системного действия

  Рекомендуется пациентам с средне-тяжелым и тяжелым обострением БА рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов системного действия с целью купирования обострения и улучшения функции легких.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3 месяца

• 3 месяца

  Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)