Гериатрия - кейс 99 — задача № 99
Пациент К., 72 лет, пенсионер, госпитализирован врачом поликлиники из дома.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К., 72 лет, пенсионер, госпитализирован врачом поликлиники из дома.
Жалобы
Жалобы: на выраженную слабость, потливость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,9˚С, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле, чувство «тяжести» в груди, на усиление одышки, появление приступообразного кашля с трудно отделяемой вязкой мокротой желтого цвета, повышение потребности в бронхолитиках короткого действия, также беспокоит быстрая утомляемость при выполнении привычной ежедневной работы по дому, постоянное желание отдохнуть.
Анамнез заболевания
Пациент курит 50 лет по 20 сигарет в день. 15 лет назад поставлен диагноз ХОБЛ, по поводу которого наблюдается в поликлинике по месту жительства. Обострения заболевания на фоне ОРВИ до 2 и более раз в течение года. Неоднократно переносил пневмонию. Постоянно принимает фиксированную тройную комбинацию (длительнодействующий бета-2 агонист, ингаляционный глюкокортикостероид и длительнодействующий антихолинергический препарат (ДАХП)). По потребности использует короткодействующие бронхолитики. Ежегодно проводится вакцинация от гриппа. Настоящее ухудшение состояния в течение последней недели, когда отметил повышение температуры тела до 37,9˚С, нарастание увеличение интенсивности одышки и кашля, появление болей в правой половине грудной клетки, в связи с чем вызвал врача на дом.
Анамнез жизни
* Более тридцати лет работал на ковровой фабрике. Инвалид II группы.
* Вредные привычки: курит более 50 лет, алкоголь употребляет редко.
* Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, горячие, повышенной влажности, выраженный «серый» цианоз лица и верхней половины туловища, цианоз губ и кончиков пальцев рук. Температура тела (аксиллярная) 37,5˚С. Лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка бочкообразной формы, ее правая половина отстает при глубоком дыхании, при пальпации грудная клетка безболезненная, эластичность снижена. При перкуссии - коробочный звук, справа ниже угла лопатки - тупой перкуторный звука. При аускультации легких дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на форсированном выдохе, над зоной притупления перкуторного звука выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 22 в минуту. При аускультации сердца тоны глухие, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС 120 в минуту, АД 100 / 60 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Симптом «поколачивания» над областью почек отрицательный с двух сторон. Физиологические отправления в норме. Больной заторможенный – вялый, на вопросы врача отвечает неохотно.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), ·1012/л | 6,0 | 3,7-5,5 |
| Гемоглобин (HB), г/л | 165 | 120-150 |
| Гематокрит (HCT), % | 49 | 36,0-54,0 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,82-1,05 |
| Тромбоциты (PLT), ·109/л | 320 | 150,0-450,0 |
| Лейкоциты (WBC), ·109/л | 16,8 | 4,0-9,0 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 10 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 57 |
| 42-72 | Эозинофилы, % | 1 |
| 0-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 30 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-11 | СОЭ, мм/ч | 36 |
| 2-15 |
Бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю-Нильсену и Граму)
При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю-Нильсену) микобактерий туберкулеза не обнаружено; в мазках (окраска по Граму) определяются > 10 слабоокрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae.
Определение ДНК Chlamydia pneumoniae в мокроте методом ПЦР в режиме реального времени
| Показатель | Результат | Нормы |
| ДНК Chamydia pneumoniae | Не обнаружено | Не обнаружено |
Определение антител классов IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) в сыворотке крови
| Название теста | Результат | Нормы |
| Определение антител классов IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1,2, ВИЧ-1 группы О и антигена ВИЧ-1 (антиген р24) | Не обнаружены | Не обнаружены |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
*Заключение:* на рентгенограмме органов грудной клетки в проекции средней доли правого легкого определяется участок однородной структуры, средней интенсивности, с нечеткими контурами уплотненного участка, за исключением мест соприкосновения с междолевой плеврой. В уплотненном участке визуализируются воздушные просветы бронхов. Рентген-признаки экссудативного плеврита, осумкованного наддиафрагмально и паракостально.
Трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости
*Заключение:* УЗИ признаки правосторонней среднедолевой пневмонии, экссудативного плеврита.
Компьютерная томография органов грудной клетки
*Заключение*: КТ-признаки правосторонней среднедолевой пневмонии, экссудативного плеврита.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония в средней доле правого легкого. Осложнение: Правосторонний экссудативный плеврит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю-Нильсену и Граму); общий анализ крови
- бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю-Нильсену и Граму)
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца – мокроты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1) - общий анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; компьютерную томографию органов грудной клетки; трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости
- рентгенографию органов грудной клетки
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1) - компьютерную томографию органов грудной клетки
Всем пациентам по определенным показаниям при нетяжелой ВП (см. ниже) и в качестве метода выбора при ТВП среди визуализирующих исследований рекомендуется КТ ОГК высокого разрешения для улучшения чувствительности и специфичности диагностики ВП. КТ ОГК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ВП по сравнению с рентгенографией ОГК.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1) - трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости
Всем пациентом с ВП в случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония в средней доле правого легкого. Осложнение: Правосторонний экссудативный плеврит
- Внебольничная пневмония в средней доле правого легкого. Осложнение: Правосторонний экссудативный плеврит
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CRB-65
- CRB-65
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделение общего профиля
- отделение общего профиля
Класс риска IV – место лечения Стационар
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефалоспорина III поколения (цефотаксим, цефтриаксон)
- цефалоспорина III поколения (цефотаксим, цефтриаксон)
АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ является ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролин и эртапенем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стойкая нормализация температуры в течение не менее 48 часов
- стойкая нормализация температуры в течение не менее 48 часов
При решении вопроса об отмене рекомендуется руководствоваться следующими критериями достаточности АБТ:
К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:
* стойкое снижение температуры тела <37,2 ºС в течение не менее 48 ч;
* отсутствие интоксикационного синдрома;
* частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
* отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
* количество лейкоцитов в крови <10·109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
* отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГП (при ее выполнении в указанные сроки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Наиболее эффективными средствами вторичной профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: однократно 13-валентной конъюгированной вакциной
- однократно 13-валентной конъюгированной вакциной
Пациенты > 65 лет и иммунокомпрометированные пациенты старше 50 лет должны быть первоначально вакцинированы однократно конъюгированной, а затем (не ранее чем через 8 недель) полисахаридной пневмококковой вакциной.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полисахаридной пневмококковой вакциной 23 каждые 5 лет
- полисахаридной пневмококковой вакциной 23 каждые 5 лет
Пациентам > 65 лет и иммунокомпрометированным пациентам, получившим ранее конъюгированную вакцину рекомендуется ревакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной каждые 5 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пациенты в возрасте 65 лет и старше
- пациенты в возрасте 65 лет и старше
К группам риска осложненного течения гриппа относятся:
* Пациенты в возрасте 65 лет и старше.
* Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.);
* Лица с иммуносупрессией (включая ВИМ и прием иммунодепрессантов);
* Беременные;
* Пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м2);
* Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-4
- 3-4
Длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)