Гериатрия - кейс 98 — задача № 98
Пациентка 81 года обратилась к врачу-терапевту в сопровождении племянницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 81 года обратилась к врачу-терапевту в сопровождении племянницы.
Жалобы
Пациентка жалуется на забывчивость, трудности при приеме лекарственных препаратов («путаюсь, то красненькие, то беленькие»). Постоянно боится упасть, поэтому на улицу выходит редко. Племянница отмечает, что тетя стала плохо есть, забывает пить воду, не съедает еду, которую племянница ей готовит. Беспокоит также головокружение, слабость, пошатывание при ходьбе. Отмечает ощущение перебоев, сердцебиения.
Результат опроса по опроснику «Возраст не помеха»
№ Вопросы Ответ
1. Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? да
2. Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?
нет
3. Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм?
да
4. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель?
да
5. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?
да
6. Страдаете ли Вы недержанием мочи?
нет
7. Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет)
нет
Анамнез заболевания
За время наблюдения в медицинском учреждении (около 20 лет) выявлены следующие заболевания:
Основное: Гипертоническая болезнь 3 ст. риск сердечно-сосудистых осложнений 4, постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда 4 года назад), сахарный диабет 2 типа (компенсированный, инсулиннезависимый). Цереброваскулярная болезнь, ишемическое острое нарушение мозгового кровообращения 4 года назад.
Соп: аденокарцинома щитовидной железы (резекция правой доли 30 лет назад). Тубулярная аденома сигмовидной кишки (резекция кишки 15 лет назад).
Осложнение: Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Хроническая сердечная недостаточность 2 функциональный класс по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов)
Прогрессирующее ухудшение началось 4 года назад после перенесенных инфаркта и инсульта. До этого самочувствие отмечала как хорошее, постоянное наблюдение врача не требовалось. Вела активный образ жизни, выезжала на дачу в летнее время, артериальная гипертензия была основной проблемой, но была компенсирована. В настоящее время по данным анализов крови, как клинического, так и биохимического, все показатели в пределах нормы. АД держится на уровне 110-140 мм рт.ст. и 70-75 мм рт. ст.
Принимает постоянно аторвастатин 20 мг, (бисопролол) 5 мг, (апиксабан) 2,5 мг дважды в день, (левотироксин натрия) 50 мг
Анамнез жизни
Пациентка имеет высшее образование, работала на различных руководящих должностях. Была замужем (муж умер много лет назад), сын (инвалид 1 ой группы) умер около 15 лет назад. Проживает одна в благоустроенной квартире. Ей помогает племянница с покупками, уборкой квартиры. Из дома на улицу выходит только в сопровождении помощников, пользуется тростью. Забывчива, например, при походе в магазин или аптеку нужен список. Постоянно испытывает страх падения.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Контактна, ориентирована во времени, месте и собственной личности. Настроение угнетенное, обеспокоена ухудшением состояния. Кожные покровы сухие, складка кожи не расправляется после сжатия. Кожа в области живота и спины собирается в складки, прохладная и сухая на ощупь. Слизистые розовые, достаточной влажности. Масса тела 60 кг, рост 160 см. пульс аритмичный, 68 в мин., ЧСС 68. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, в точке Боткина и на основании сердца. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, отеков нет.
Результаты обследования
Проведение теста «Краткая батарея тестов физического функционирования», «Мини-ког»
* Положение ног «стопы вместе – 7 сек., полутандемный шаг – 5 сек, тандемный шаг – не смогла выполнить; (0 баллов)
* С использованием трости прошла 4 м за 9 сек (0 баллов)
* Выполнила 3 подъема со стула за 15 сек. – 2 балла
Сумма 2 балла
* Мини-ког 2 балла
Результаты лабораторных методов обследования
Определение содержания креатинина и скорости клубочковой фильтрации
Содержание креатинина в сыворотке 108 мкмоль/л (норма – от 53 до 106 мкмоль/л), СКФ 48 мл/мин (СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м² считается возрастной нормой для лиц в возрасте 65 лет и старше)
Клинический анализ крови
* Содержание гемоглобина 103 г/л
* Цв. Показатель –0,7
* MCV – 79 фл,
* MCH-20 нг,
* Тромбоциты (180-320·109/л) - 140·109/л;
* Ретикулоциты (0,2-1,4%) - 1,2%;
* Лейкоциты (4-8·109/л) - 4,5·109/л;
* базофилы (0-1%) - 0;
* эозинофилы (1-2%) - 2;
* юные - 0;
* палочкоядерные (3-6%) - 3;
* сегментоядерные (51-67%) - 45;
* лимфоциты (23-42%) - 46;
* моноциты (4-8%) - 4.
* СОЭ - 10 мм/ч.
Содержание общего белка в сыворотке и альбумина
Содержание общего белка 56 г/л норма 65-85 г/л), альбумина 30 г/л (норма 40-50 г/л)
Определение содержания витамина 25 (OH)D3 в сыворотке
10 нг/мл (норма от 30 до 100 нг/мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Старческая астения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: направление к гериатру для проведения теста «Краткая батарея тестов физического функционирования», «Мини-ког»
- направление к гериатру для проведения теста «Краткая батарея тестов физического функционирования», «Мини-ког»
Рекомендуется направлять в гериатрический кабинет пациентов с результатом 3-4 балла по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» для выполнения краткой батареи тестов физического функционирования , и/или динамометрии и теста Мини-ког с целью уточнения гериатрического статуса и определения показаний для выполнения комплексной гериатрической оценки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение содержания витамина 25 (OH)D3 в сыворотке; содержание общего белка в сыворотке и альбумина; определение содержания креатинина и скорости клубочковой фильтрации; клинический анализ крови
- определение содержания витамина 25 (OH)D3 в сыворотке
Рекомендовано исследование уровня витамина 25(ОН)D3 сыворотки. уровень витамина 25(ОН)D3 сыворотки является сильным независимым прогностическим маркером течения и исходов синдрома СА
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1) - содержание общего белка в сыворотке и альбумина
Рекомендуется выполнять исследование уровня общего белка и альбумина в крови у пациентов, направленных на КГО, с целью выявления синдрома недостаточности питания и прогнозирования риска прогрессирования старческой астении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1) - определение содержания креатинина и скорости клубочковой фильтрации
Всем пациентам пожилого и старческого возраста, особенно с высоко вероятной старческой астенией, рекомендовано определение креатинина сыворотки с расчетом СКФ по формуле CKD-EPI для оценки функционального состояния почек и выбора режима дозирования лекарственных средств.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется выполнять общий анализ крови и оценивать наличие анемии у пациентов, направленных на КГО, в виду ее высокой распространенности у пациентов со старческой астенией, тесной ассоциации с другими гериатрическими синдромами и высокого значения для прогноза течения старческой астении и жизни пациента
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Старческая астения
- Старческая астения
Пациенты с синдромом СА могут предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, снижение активности, нарастание затруднений при ходьбе, изменение походки, а также жалобы, обусловленные наличием хронических заболеваний и гериатрических синдромов. Нередко сами пожилые люди не предъявляют жалобы, считая слабость и медлительность закономерными проявлениями старения. Пациенты с когнитивными нарушениями или с депрессией могут не предъявлять жалоб или предъявлять их в минимальном количестве. За помощью к врачу могут обращаться родственники пациентов в связи с изменениями, происходящими с пожилым человеком.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Интерпретация результатов
Краткой батареи тестов физического функционирования
a| Результат a| Интерпретация
a| 10-12 баллов a| Нет старческой астении
a| 8-9 баллов a| Преастения
a| 7 и менее баллов a| Старческая астения
{nbsp}
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недостаточности питания
- недостаточности питания
Непреднамеренное снижение массы тела является важным признаком одним из важнейших клинических проявлений СА и недостаточности питания (синдрома мальнутриции) в пожилом возрасте.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Снижение концентрации общего белка и альбумина сыворотки у пациентов с синдромом СА является признаком белково-энергетической недостаточности и мальнутриции. Низкий уровень общего белка и альбумина сыворотки тесно связаны с прогнозом жизни пациента с СА.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение суточного потребления белка
- увеличение суточного потребления белка
Отмечена тесная связь между нарушениями питания и неблагоприятными исходами, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста - увеличение частоты инфекций и стрессовых язв, продолжительности пребывания в стационаре и частоты повторных госпитализаций, удлинение сроков выздоровления после острого заболевания, повышение риска перелома проксимального отдела бедренной кости, увеличение смертности и снижение качества жизни.
Клинические рекомендации Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста 2020г
Клинические рекомендации Минздрава России. Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста, 2020
(1)
Наличие множества заболеваний и ГС у ослабленных и зависимых пациентов с синдромом СА не позволяет одновременно проводить их диагностику и коррекцию в полном объеме. Выбор приоритетного направления лечения в данный момент должен основываться на результатах КГО с учетом следующей последовательности:
Лечение потенциально жизнеугрожающих заболеваний и состояний
Коррекция заболеваний и ГС, ухудшающих функциональную активность и влияющих на качество жизни в данный момент
Коррекция заболеваний и ГС, ухудшающих функциональную активность и влияющих на качество жизни в долгосрочной перспективе с учетом ожидаемой продолжительности жизни пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Рекомендуется увеличение потребления белка до 1,0-1,5 г / кг массы тела в сутки пациентам с синдромом старческой астении с целью лечения и профилактики саркопении при условии СКФ не ниже 30 мл / мин/1,73 м²
(2)
При развитии синдрома недостаточности питания энергетическую ценность рациона пациентов следует повышать до 3000 ккал в сутки. Применение продуктов энтерального питания (сипингов) у пациентов с синдромом СА обладает положительным эффектом в отношении замедления прогрессирования СА и саркопении без отрицательного влияния на уровень мочевины сыворотки крови и клиренс креатинина
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение мобильности
- снижение мобильности
Формирование зависимости от посторонней помощи является более сильным предиктором смертности и имеет большее значение для оценки прогноза для жизни и здоровья пациента, чем даже наличие конкретных заболеваний. Зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни требует организации ухода за пациентом. Снижение мобильности является предиктором зависимости, инвалидизации, когнитивного снижения, падений, госпитализаций, а также общей смертности.
Мышечная слабость является одним из ключевых компонентов синдрома СА и ассоциируется с ней сильнее, чем с хронологическим возрастом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колекальциферол
- колекальциферол
Содержание витамина D у пациентки 10 нг/мл, что соответствует дефициту витамина D
Коррекция дефицита витамина D (при уровне 25(OH)D менее 20 нг/мл) 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь или 8000 МЕ в день - 8 недель внутрь. Поддержание уровня витамина D > 30 нг/мл 1000-2000 МЕ ежедневно внутрь.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не требует изменения антикоагулянтной терапии
- не требует изменения антикоагулянтной терапии
Пожилым пациентам с неклапанной ФП и КК >30 мл/мин предпочтительно назначать апиксабан, ривароксабан или дабигатрана этексилат , нежели варфарин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показан в целях вторичной профилактики (вследствие имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, перенесенного инфаркта миокарда и инсульта)
- показан в целях вторичной профилактики (вследствие имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, перенесенного инфаркта миокарда и инсульта)
Рекомендуется назначение HMG CoA редуктазы ингибиторов с целью вторичной профилактики ССЗ пациентам пожилого и старческого возраста со старческой астенией при условии отсутствия противопоказаний и хорошей индивидуальной переносимости.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определения содержания витамина В 12 в крови
- определения содержания витамина В 12 в крови
При выявлении когнитивных нарушений при проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано исследование в сыворотке уровня витамина В12
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гериатрическая шкала депрессии
- гериатрическая шкала депрессии
При выполнении комплексной гериатрической оценки рекомендовано выполнять скрининг депрессии с использованием гериатрической шкалы депрессии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкалу FRAX
- шкалу FRAX
При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано оценивать 10-летний риск остеопоротических переломов с использованием инструмента FRAX
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)