Общая врачебная практика (семейная медицина)

Мужчина 32 лет, обратился к врачу общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 32 лет, обратился к врачу общей практики.

Жалобы

На схваткообразные боли в животе, больше справа, усиливающиеся перед дефекацией и уменьшающиеся после нее вздутие живота, на учащение стула до 4 раз в сутки (стул жидкий, без патологических примесей). На болезненные язвы в ротовой полости, на потерю веса на 8 кг за последние 3 месяца, на субфебрильную температуру до 37,30С, преимущественно в вечернее время, на общую слабость.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение года, когда впервые появились боли в животе. К врачам не обращался, принимал спазмолитики с положительным эффектом. Неделю назад боли в животе усилились, стали беспокоить в ночное время, участился стул до 3-4 раз в сутки, повысилась температура тела до 38,50С, появились афтозные высыпания в ротовой полости. В течение нескольких дней принимал НПВС, на фоне чего температура снизилась до 36,8-37,00С. В связи с сохранением симптомов обратился к врачу общей практики по месту жительства.

Анамнез жизни

Работает водителем. У матери хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит. Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ (1-2 раз в год), аппендэктомия в 12 лет. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Курит в течение 5 лет по 10 сигарет в день, алкоголь – преимущественно пиво, раз в 2-3 недели.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома, слабости. Нормостенический тип конституции. Рост 177 см, вес 73 кг. Температура тела 37,10С. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, отеков нет. При осмотре ротовой полости выявлены единичные афты слизистой оболочки. Костно-мышечная система без особенностей. В легких дыхание проводится по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 56 уд/мин, ритм правильный. АД 115/70 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной и надлобковой областях; печень, селезенка не увеличены, перкуторно – границы в пределах нормы. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Осмотр per rectum безболезненный, на перчатке кал обычного цвета.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 117 г/л, эритроциты 4,1{asterisk}1012/л, гематокрит 38,7%, лейкоциты 14,2{asterisk}109/л (п/я 6%, с/я 62%, эоз 4%, б 0%, лимф 24%, мон 4%), тромбоциты 245{asterisk}109/л, СОЭ 33 мм/ч

Биохимический анализ крови

Общий белок 73.1 г/л, общий билирубин 13.3 ммоль/л, АСТ 14 Е/л, АЛТ 16 Е/л, щелочная фосфатаза 95 Е/л, креатинин 67 мкмоль/л, глюкоза 5.2 ммоль/л, Na 142 ммоль/л, К 4.7 ммоль/л, С-реактивный белок 21 мг/л.

Копрограмма

Консистенция мягкая, полуоформленный, цвет коричневый, переваренные мышечные волокна 1-0-2 в п.зр., непереваренная растительная клетчатка 2-3-1-4 в п.зр., крахмальные зерна {plus}{plus}, кристаллы жирных кислот {plus}, скрытая кровь – отрицательно, яйца глист и простейшие – отрицательно.

Общий анализ мочи

Цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1005, белок отрицательно, лейкоциты 2-3 в п.зр., слизь {plus}{plus}.

Определение содержания эластазы-1 в кале

250 мкг/г

Результаты обследования

Колоноскопия

Аппарат проведен на 15 см в подвздошную кишку. Слизистая ее гиперемирована, отечна с глубокими продольно ориентированными язвами с наложением фибрина. Складки, сосудистый рисунок сохранены. Слизистая купола, восходящей, поперечной, ободочной, нисходящей, сигмовидной кишки розовая. Сосудистый рисунок сохранен во всех отделах. Складчатость, тонус сохранены. Слизистая прямой кишки без особенностей.

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод проходим, белесый в нижней трети. Кардиальный жом плотно не смыкается, зубчатая линия не смещена. В желудке желчь, складки обычные, слизистая умеренно гиперемирована во всех отделах. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая умеренно гиперемирована. Постбульбарный отдел проходим, без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости

Печень с ровными, четкими контурами, повышенной эхогенности, диффузно неоднородной структуры, сосудистый рисунок не изменен.

Размеры правой доли печени 113х111 мм, левой доли 57х87 мм, хвостатая доля 14 мм. Воротная вена 9 мм, селезеночная вена 4 мм, печеночные вены 6-7 мм в диаметре. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, просвет гепатикохоледоха 3,5 мм. Желчный пузырь грушевидной формы, 56х31 мм, толщина стенок 2,9 мм. Содержимое гипоэхогенное. Поджелудочная железа с четкими ровными контурами, обычной эхогенности, неоднородной структуры, нормальных размеров. Селезенка с ровными четкими контурами, обычной эхогенности, однородной структуры, размеры 109х48 мм

МРТ брюшной полости

Очагового и объемного поражения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено

УЗИ органов малого таза

Размеры и форма органов малого таза не изменены. Эхогенность не повышена. Семенные пузырьки – 0,5 см. Объем предстательной железы – 21 см3. Размеры простаты: поперечный – 31 мм, переднезадний – 20 мм, верхнепередний – 34 мм. Стенка мочевого пузыря – 0,2 см

Заключение из исходной задачи