Гериатрия - кейс 4 — задача № 4
Женщина 69 лет обратилась к врачу-кардиологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 69 лет обратилась к врачу-кардиологу.
Жалобы
На частое сердцебиение, одышку при умеренной физической нагрузке (ходьба до 160 м), утомляемость, эпизодически возникающий сухой кашель, увеличение объема живота.
Анамнез заболевания
Четыре года назад пациентка перенесла вагинальную экстраперитонеальную кольпопексию.Послеоперационный период протекал без осложнений. Через год после операции впервые стала отмечать одышку при физической нагрузке. Полтора года назад кардиолог диагностировала у пациентки легочную гипертензию, проводила обследование, назначала лечение, в том числе варфарин, прием которого пациентка прекратила самостоятельно из-за появления носовых кровотечений и невозможности регулярно контролировать МНО, а от дополнительного обследования и госпитализации отказалась. Затем одышка значительно усилилась, появился сухой кашель, стал нарастать асцит, что и стало поводом для обращения к врачу в данный момент.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: хронический гастрит, мочекаменная болезнь.
* Вредных привычек не имеет.
* Профессиональных вредностей не было.
* Аллергических реакций не было.
* Отец умер от инфаркта, мать погибла после аварии.
Объективный статус
Состояние тяжелое, диффузный цианоз. Рост 160 см, масса тела 70 кг. При аускультации легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, частота дыхания 24 в 1 мин. Границы сердечной тупости расширены вправо на 1,5 см, при аускультации сердца тоны ритмичные, выслушивается систолический шум у основания мечевидного отростка, акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 108 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 5 см, плотная, безболезненная при пальпации. Отеков нижних конечностей нет. По данным пульсоксиметрии насыщение гемоглобина кислородом 89%, при ходьбе на 50 м снижается до 84%. Дальнейшее обследование проведено в пульмонологическом стационаре.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
{nbsp}
SI–QIII, преобладание зубца R в правых грудных отведениях, P_pulmonale, депрессия сегмента ST в правых грудных отведениях.
Рентгенография органов грудной клетки
Основными рентгенологическими признаками ЛГ являются выбухание ствола и левой ветви легочной артерии, которые формируют II дугу по левому контуру сердца в прямой проекции, расширение корней легких, увеличение правых отделов сердца. Можно выявить расширение ствола и главных ветвей ЛА, симптом деформации и укорочения корня. Специфическим признаком является обеднение легочного рисунка в зоне нарушенного кровоснабжения
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта не расширена, левые камеры сердца сдавлены дилатированными правыми отделами сердца.. Правый желудочек увеличен: из парастернальной позиции – 4,7 см, из апикальной позиции – 5,8 см. Правое предсердие: из апикальной позиции – 6,4 х 6,8 см. Показатели сократительной функции миокарда левого желудочка не изменены. Снижена фракция выброса правого желудочка до 35%. Дилатация ствола легочной артерии. Допплер-эхокардиография: систолическая регургитация в полость правого предсердия III степени; Легочная регургитация II степени, систолическое давление в *легочной артерии* 105 мм рт. ст. (расчет по скорости трикуспидальной регургитации). Нижняя полая вена расширена со снижением ее спадения на вдохе. Давление заклинивания легочных капилляров в пределах нормы. Выявлены признаки высокой прекапиллярной легочной гипертензии с повышением легочного сосудистого сопротивления до 8,8 Вуд.
Спирометрия
Нормальная бронхиальная проходимость
Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей
Признаков тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей не обнаружено
Результаты инструментальных методов обследования
Проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких
Обнаруживаются дефекты перфузии в долевых и сегментарных зонах при отсутствии нарушений вентиляции.
Катетеризация правых отделов сердца (КПОС)
Проводится с помощью термодилюционного катетера Свана–Ганца: давление в ЛА 118/75 мм рт. ст. (в норме до 30/12 мм рт. ст.); среднее давление в ЛА 85 мм рт. ст. (в норме до 19 мм рт. ст.), давление в правом предсердии 12 мм рт. ст. (в норме 4–5 мм рт. ст.); давление заклинивания ЛА 10 мм рт. ст. (в норме до 12 мм рт. ст.); сердечный индекс 2,9 л/мин (в норме 4–7 л/мин); легочное сосудистое сопротивление 750 дин с/см5 (в норме 50–120 дин с/см5);
Проведение селективной ангиопульмонографии
Значительное расширение основного ствола легочной артерии и ее крупных ветвей, массивный тромбоз субсегментарных артерий правой главной ветви ЛА
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия высокой степени. Дыхательная недостаточность II степени. Осложнение: Хроническое легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана III ст., недостаточность легочного клапана II ст. Декомпенсация. ХСН II А, ФК IV по NYHA
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: регистрация ЭКГ в 12 отведениях; рентгенография органов грудной клетки; трансторакальное эхокардиографическое исследование
- регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которым необходима верификация легочной гипертензии
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки у всех больных которым необходима верификация легочной гипертензии
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1)
(2) - трансторакальное эхокардиографическое исследование
Проведение трансторакального эхокардиографического исследования
в покое рекомендована всем пациентам, которым необходима верификация легочной гипертензии
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких; проведение селективной ангиопульмонографии; катетеризацию правых отделов сердца (КПОС)
- проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких является методом скрининга для исключения хронической тромбоэмболии.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1) - проведение селективной ангиопульмонографии
Рекомендуется обязательное проведение селективной ангиопульмонографии во время инвазивного исследования у всех больных ХТЭЛГ
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1)
(2) - катетеризацию правых отделов сердца (КПОС)
Проведение КПОС рекомендуется у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией для подтверждения прекапиллярного характера легочной гипертензии и определения тактики лечения. Величина легочного сосудистого сопротивления >1200 дин/см/с-5 соответствует тяжелым формам поражения легочных артерий со стенозированием или окклюзиями более 80% легочного сосудистого русла
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ)
- хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ)
ХТЭЛГ следует подозревать у каждого пациента с симптомами и признаками легочной гипертензии при наличии факторов риска.
ХТЭЛГ устанавливается при наличии критериев прекапиллярной легочной гипертензии по данным катетеризации правых отделов сердца: среднее давление в легочной артерии (ДЛАср.) ≥ 20 мм рт.ст. ( по данным шестого симпозиума по легочной гипертензии от 2018 года); давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) ≤ 15 ммрт.ст.; величина легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) > 2 ЕД. Вуда (все гемодинамические параметры должны измеряться в покое); выявлении хронических/ организованных тромбов/эмболов в легочных артериях эластического типа (легочный ствол, долевые, сегментарные, субсегментарные лёгочные артерии) при эффективной антикоагулянтной терапии на протяжении не менее чем 3 месяцев.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия высокой степени. Дыхательная недостаточность II степени. +
Осложнение: Хроническое легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана III ст., недостаточность легочного клапана II ст. Декомпенсация. ХСН II А, ФК IV по NYHA
- Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия высокой степени. Дыхательная недостаточность II степени. +
Осложнение: Хроническое легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана III ст., недостаточность легочного клапана II ст. Декомпенсация. ХСН II А, ФК IV по NYHAУчитывая наличие клинической симптоматики в виде одышки при умеренной физической нагрузке, утомляемости, сердцебиения, кашля, которые часто обусловлены, нарушенным транспортом кислорода и снижением сердечного выброса, данных анамнеза об оперативном вмешательстве, данных объективного осмотра, свидетельствующие о наличии гипертонии малого круга кровообращения и признаков развернутой правожелудочковой сердечной недостаточности. Данный диагноз установлен на основании инструментальных данных и результатов инвазивной диагностики- катетеризации правых отделов сердца и ангиопульмонографии.
Для характеристики тяжести ХТЭЛГ используется функциональная классификация (ВОЗ)- модифицированный вариант классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA), предложенной для пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плазменные
- плазменные
В крови у больных ХТЭЛГ чаще выявляется тромбофилии: волчаночный антикоагулянт (10% больных), антифосфолипидные антитела и/или волчаночный антикоагулянт (20%). Повышенную активность фактора VIII - белка, ассоциированного с развитием венозных тромбозов, обнаруживают у 39% больных ХТЭЛГ. Для пациентов с ХТЭЛГ характерны повышенные уровни фактора Виллебранда. Рекомендуется оценка титра антител к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, β2-гликопротеин) после отмены антикоагулянтной терапии при подозрении на наличие ХТЭЛГ при первичной диагностике.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационарных
- стационарных
Оценка операбельности и тактики лечения у всех пациентов с ХТЭЛГ рекомендуется производить консилиумом врачей в специализированном стационаре мультидисциплинарной командой экспертов
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поддерживающей и специфической
- поддерживающей и специфической
Рекомендуется выделить два вида лекарственной терапии у больных ХТЭЛГ: поддерживающая терапия (антикоагулянты (непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина K) и гепарины), диуретики, сердечные гликозиды, оксигенотерапия) и специфическая терапия, включающая применение антагонистов кальция(блокаторов кальциевых каналов), стимуляторов гуанилатциклазы, ингибиторов агрегации тромбоцитов- простаноидов, вазодилатирующих средств- антагонистов рецепторов эндотелина, антигипертензивных препаратов- ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательна
- обязательна
Антикоагулянты составляют основу медикаментозной терапии больных с ХТЭЛГ, назначаются пожизненно, в том числе у оперированных пациентов
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варфарин
- варфарин
Препаратом выбора всем больным с ХТЭЛГ является непрямой антикоагулянт (антагонист витамина К) варфарин. При назначении варфарина целевыми уровнями международного нормализованного отношения (МНО) являются 2,5-3,5. Рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов в случае непереносимости варфарина. Не рекомендуется назначение таких антикоагулянтов как дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан в связи с отсутствием доказательной базы
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЛАГ-специфическая терапия для лечения легочной артериальной гипертензии
- ЛАГ-специфическая терапия для лечения легочной артериальной гипертензии
ЛАГ-специфические препараты обладают вазодилатирующими, цитопротективными, антипролиферативными и антиагрегационными свойствами. Они воздействуют на избыточную активацию системы эндотелина (антагонисты рецепторов эндотелина), дефицит эндогенного простациклина (аналоги простациклина (простаноиды) и оксида азота (ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, стимуляторы гуанилатциклазы). Такая терапия рекомендуется больным для улучшения гемодинамического и функционального статуса в качестве предоперационной подготовки сроком до 3 месяцев. Постоянная ЛАГ-специфическая терапия рекомендуется больным ХТЭЛГ, которым отказано в проведении операции (неоперабельная форма) или в случае отказа пациента от предложенного оперативного лечения, а также перенесшим операцию тромбэндотерэктомию с остаточной ЛГ (резидуальная/ персистирующая форма)
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочной эндартерэктомии (ТЭЭ)
- легочной эндартерэктомии (ТЭЭ)
У всех пациентов с ХТЭЛГ рекомендуется оценивать возможную операбельность и рассматривать стратегии лечения консилиумом специалистов, который включает: одного кардиохирурга с опытом выполнения ТЭЭ, кардиолога, анестезиолога, эндоваскулярного хирурга с опытом проведения баллонной ангиопластики легочных артерий. Легочная эндартерэктомия в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения рекомендуется пациентам с верифицированной ХТЭЛГ при доказанном тромбоэмболическом генезе патологии, легочно- сосудистом сопротивлении > 300 дин/см/с-5 и среднем давлении в легочной артерии > 25 мм рт. ст. После успешного оперативного лечения у большинства больных удается значительно снизить ЛСС и уменьшить риск развития декомпенсации правого желудочка.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1)
(2)
(2)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: баллонной ангиопластики легочной артерии
- баллонной ангиопластики легочной артерии
Баллонная ангиопластика легочной артерии может быть рассмотрена для пациентов с ХТЭЛГ в случае неоперабельности или при резидуальной форме легочной гипертензии после легочной тромбэндартерэктомии. Проведение баллонной ангиопластики рекомендуется в формате многоэтапного вмешательства.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2016г.
(1)
(2)
(3)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)