Гериатрия - кейс 3 — задача № 3

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 79 лет находилcя в гериатрическом отделении стационара.

Жалобы

На одышку при малой физической нагрузке, отеки голеней, снижение слуха, памяти, зрения, боли в коленных суставах.

Анамнез заболевания

Длительное время страдает хроническим бронхитом, систематически принимает сальбутамол, беклазон. В 2006 г. перенес правостороннюю верхнедолевую пневмонию. Ухудшение состояния в течение последних 5 дней, когда усилилась одышка в покое и при незначительной физической нагрузке.

Анамнез жизни

* Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.

* ИБС. Стентирование передней межжелудочковой ветви в 2016г. Постоянная форма фибрилляции предсердий.

* ХСН II А стадии, II ФК (NYHA).

* Хронический бронхит курильщика.

* Инфаркт миокарда, инсульт отрицает.

* Стаж курения 60 лет, не курит с 2014г., алкоголем не злоупотребляет.

* Аллергических реакций не было.

Объективный статус

* Состояние средней тяжести. Рост 180 см, масса тела 87 кг. Ходит медленно с опорой на трость, себя обслуживает. Невыраженный цианоз губ. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеки голеней.

* Система органов дыхания: грудная клетка бочкообразная. Границы легких в пределах нормы. Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легких. Дыхание диффузно ослабленное, выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы, ЧДД 19 в 1 мин.

* Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена. Смещение границ сердца влево. Тоны приглушены, аритмичные. ЧСС ~ 68 уд/мин. АД 130/80 мм рт.ст.

* Система пищеварения: язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

* Система мочевыделения: область почек не изменена, мочеиспускание свободное, учащенное, безболезненное, контролирует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

* Неврологический статус: больной контактен, ориентирован в пространстве и времени. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Результаты обследования

Спирометрия

*Заключение:* Выявляются обструктивные нарушения вентиляции. Обструкция генерализованная значительная.

Бронходилатационный тест

Бронходилатационный тест с β2-агонистом

Пульсоксиметрия

Насыщение артериальной крови кислородом SрO2 92%

Рентгенография органов грудной клетки

Ограниченный фиброз в верхушке правого легкого. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.корни фиброзно уплотнены, несколько расширены за счет сосудистого компонента, структурны. Синусы свободны. Тень сердца расширена влево. Аорта уплотнена.

Электрокардиография

*Заключение:* Нормосистолическая фибрилляция предсердий ЧСЖ -60 – 80 сокращений в минуту. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Неполная блокада правой ножки п. Гиса, блокада передней ветви левой ножки п. Гиса. Возможно, рубцовые изменения передне-перегородочной области левого желудочка.

Бодиплетизмография

Исследование не проводилось в связи с отстутствием необходимого оборудования

Результаты обследования

Тест с 6-минутной ходьбой

Нагрузочное тестирование не проводилось в связи с выраженным болевым синдромом в коленных суставах.

Анализ газов артериальной крови

РаО2 - 56 мм рт.ст.

РaCO2 - 40 мм рт.ст., pH - 7,42;

Результаты лабораторного обследования

Определение уровня С-реактивного белка

С-реактивный белок 4,0 мг/л (N: 0 – 6,0 мг/л)

Обструкция среднетяжелой степени