Офтальмология - кейс 500 — задача № 500

Молодой человек 30 лет обратился к офтальмологу поликлиники.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Молодой человек 30 лет обратился к офтальмологу поликлиники.

Жалобы

На появление плавающих мушек и снижение зрения правого глаза.

Анамнез заболевания

Отмечает прогрессирующее снижение остроты зрения правого глаза в течение 3-х дней без видимой причины. До этого оба глаза видели одинаково хорошо.

Анамнез жизни

• наблюдается по поводу ВИЧ инфекции в центре СПИДа нерегулярно;

• лечение ВААРТ (Высокоактивная антиретровирусная терапия) не получал;

• аллергологический анамнез не отягощен;

• курит, алкоголем не злоупотребляет;

• работает водителем;

• отмечает частые вирусные респираторные заболевания.

Объективный статус

Острота зрения:

Visus OD=0,3 не корригируется

Visus OS=1,0

Пневмотонометрия OD/OS= 17,6/18,5 мм рт. ст. без гипотензивных глазных капель.

OD: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии на эндотелии роговицы единичные преципитаты, передняя камера средняя, влага с опалесценцией (Тиндаль +1), радужка незначительно отечная, зрачок круглый реакция вялая, хрусталик прозрачен, в стекловидном теле помутнения в задних отделах в центральном и нижнем сегменте, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, по нижне - височной аркаде артерии незначительно расширены, вены полнокровны, по сосудам периваскулярные муфты, область нижневисочной аркады и средней периферии в нижнем сегменте в сливных беловато-желтых очагах с ретинальными кровоизлияниями. В макулярной зоне незначительная стушеванность. На периферии сетчатка прилежит, без грубых изменений.

OS: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии роговица прозрачная, передняя камера средняя, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход калибр сосудов без особенностей, макулярная зона без грубых изменений.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови и определение количества CD4 Т-клеток

Результат: Выраженная лейко и тромбопения: +
Эритроциты 4,1{plus}1012/л (норма 3,7-4,7{plus}1012/л) +
Лейкоциты 3,2{plus}109/л (норма 4,0-9,0{plus}109/л) +
Гемоглобин 132 г/л (норма 140-160 г/л) +
Эоз 2% (норма 1-5%) +
Палочек 7% (норма 1-6%) +
Лимф 10% (норма 20-45%) +
Мон 3% (норма 3-9%) +
Сегм 78% (норма 47-72%) +
Тромбоциты 111{plus}109/л (норма 120-140{plus}109/л) +
СОЭ 21 мм/ч (норма до 10 мм/ч.) +
Количество CD4{plus} = 350 кл/мл, показывает признаки сниженного иммунного ответа. (норма 500-1600 кл/мл)

Исследование крови на наличие антител (IgM и IgG) методом ИФА на вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирусы герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазму, хламидии, туберкулез

Обнаружены: +
IgM и IgG на цитомегаловирус, +
IgG на вирус простого герпеса 1-го типа, хламидии, токсоплазмы. +
Не обнаружены: +
IgM на вирус простого герпеса 1-го типа и хламидии, +
IgM и IgG на вирус простого герпеса 2-го типа, вируса герпеса человека 6-го и 8-го типа, герпес-зостер, вируса Эпштейна-Барра, туберкулеза. +
(Норма: IgM и IgG – не обнаружены).

Исследование соскоба эпителия конъюнктивы методом ПЦР на вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирусы герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазму, хламидии, туберкулез

ДНК цитомегаловируса - обнаружены, +
ДНК вируса простого герпеса 1-го и 2-го типа, вируса герпеса человека 6-го и 8-го типа, герпес-зостер, вируса Эпштейна-Барра, токсоплазмы, хламидии, туберкулеза – не обнаружены. +
(Норма: ДНК – не обнаружены).

Количественное определение С-реактивного белка

СРБ 5,7 мг/л (норма до 5,0 мг/л)

Количественное определение ревматоидного фактора

РФ - отрицателен

Результаты инструментальных методов обследования

В-сканирование глазного яблока

ОD-выявляются преретинальные помутнения повышенной акустической плотности в задних отделах стекловидного тела в центральной зоне и нижнем сегменте +
ОS-стекловидное тело без особенностей.

Флюоресцентная ангиография

*Заключение:* ФАГ за незначительным флером вследствие изменений стекловидного тела. ОD - В ранней фазе исследования выявляется экстравазальный выход флюоресцеина по нижней височной аркаде с выраженными зонами гипофлюоресценции по зонам ишемии и по ходу кровоизлияний, в поздних фазах отмечается усиление гиперфлюоресценции по сосудам нижневисочной аркада на фоне зон гипофлюоресценции. В области макулы патологической флюоресценции не выявлено. ОS – без признаков патологической флюоресценции. +
Норма: При проведении флюоресцентной ангиографии признаков патологической флюоресценции не выявлено.

Оптическая когерентная томография макулярной области

*Заключение:* в правом глазу увеличение толщины сетчатки на 30 мкм без отслойки нейро и пигментного эпителия. Макулярный профиль не изменен. +
В левом глазу макулярный профиль и толщина сетчатки не изменены. +
Норма: макулярный профиль и толщина сетчатки не изменены.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Хориоретинит правого глаза

Вопрос № 1

План обследования

В числе обязательных лабораторных исследований в данной ситуации следует выполнить

Выберите все правильные ответыколичественное определение ревматоидного фактораколичественное определение С-реактивного белкаисследование крови на наличие антител (IgM и IgG) методом ИФА на вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирусы герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазму, хламидии, туберкулезисследование соскоба эпителия конъюнктивы методом ПЦР на вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирусы герпеса человека 6-го и 8-го типов, цитомегаловирус, герпес-зостер, вирус Эпштейна-Барр, токсоплазму, хламидии, туберкулезкоагулограммуобщий анализ крови и определение количества CD4 Т-клеток