Лечебное дело (ПП)

Больная С., 23 лет обратилась в поликлинику по месту жительстваг.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная С., 23 лет обратилась в поликлинику по месту жительстваг.

Жалобы

На тошноту, снижение аппетита, слабость, утомляемость, боль в эпигастрии и правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер.

Анамнез заболевания

• Заболела 12 дней назад, когда отметила повышение температуры тела от 37,2 до 38,5°С, появление слабости, утомляемости, тошноты, снижения аппетита, болей в крупных и мелких суставах конечностей. Лечилась дома самостоятельно от «простуды». К врачу не обращалась.
• В последующие дни появились тошнота, ощущение «тяжести» и тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, пропал аппетит.
• На 10-й день болезни отметила потемнение мочи. Родственники заметили желтуху, что послужило причиной обращения к врачу.

Анамнез жизни

• Работает юристом в консалтинговой компании.
• Проживает в отдельной квартире с матерью и старшим братом.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Оперативные вмешательства, аутогемотрансфузии отрицает.
• В течение 6 месяцев за пределы Москвы, МО, РФ не выезжала. Нередко обедает в общепите. Постоянно посещает маникюрный салон.

Объективный статус

• Температура тела 37°С.
• Кожа и склеры желтушны, сыпи нет.
• Язык сухой, обложен белым налетом.
• Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, мягко-эластичной консистенции, болезненна при пальпации. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стул ахоличен.
• АД – 110 и 70 мм.рт.ст, ЧСС – 74 уд. в мин.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

===	Наименование	Нормы
Результат	Общий белок	64 - 83 г/л
68	Альбумин	32 - 50 г/л
40	Аланинаминотрансфераза (АлАТ)	до 40 Ед/л
2456	Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)	до 40 Ед/л
1875	Щелочная фосфатаза	до 150 Ед/л
198	Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)	9-50 Ед/л
108	Билирубин общий	3,0 – 17,1 мкмоль/л
121	Билирубин прямой	0,0 – 3,4 мкмоль/л
74	Глюкоза	3,88 – 5,83 мммоль/л
5,0	Мочевина	2,5 – 8,5 мммоль/л
4,2	Креатинин	53 - 115 мкмоль/л
94	Амилаза	28-100 Ед/л
56	===

Иммуноферментный анализ крови

===	Показатели
Результат	HBs-Ag
Положительный	AntiHBcor IgM
Положительный	Anti-HAV Ig M
Отрицательный	Anti-HCV
Отрицательный	===

Протромбиновый индекс

74 %

Определение церулоплазмина сыворотки крови

Церулоплазмин сыворотки крови - 0,45 г/л (норма 0,15 до 0,60 г/л.)

Бактериологический посев кала

Патогенных энтеробактерий не выделено

ДНК-диагностика уридинфосфатглюкуронилтрансферазы

Выявлен генотип : UGT1A1 (TA)6/(TA)6 (норма)

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ органов брюшной полости

Печень: толщина правой доли до 129 мм, левой доли до 68 мм, контур ровный, структура паренхимы диффузна изменена, эхогенность повышена. Очаговые изменения не выявлены. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох не расширен до 5 мм.

Желчный пузырь: размеры – 54*15 мм, полусокращен, содержимое анэхогенное.
Селезенка: размеры 130*57 мм, контур ровный, структура паренхимы однородная, эхогенность средней степени. Очаговые изменения не выявлены.

*Заключение*: Увеличение и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Увеличение селезенки.

Заключение из исходной задачи