Лечебное дело (ПП) - кейс 629 — задача № 629

Правильные ответы: электрокардиография; эхокардиография

• электрокардиография

  В течение 10 мин от начала первичного медицинского контакта с пациентом с подозрением на ОКС для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется регистрация ЭКГ на месте первичного контакта и интерпретация электрокардиографических данных квалифицированным специалистом (медицинским работником).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

• эхокардиография

  Всем пациентам с ИМпST для подтверждения диагноза, оценки тяжести поражения, проведения дифференциальной диагностики, выявления осложнений и определения прогноза рекомендуется выполнить трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой ФВ ЛЖ, оптимально — в первые сутки госпитализации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: определение тропонинов I и T, КФК – МВ

• определение тропонинов I и T, КФК – МВ

  У пациентов с ОКСпST для подтверждения диагноза ИМпST рекомендуется исследование уровня сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови; при невозможности их выполнения - экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови).
  
  (1)

Правильный ответ: Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, в области передней стенки, межжелудочковой перегородки и верхушки левого желудочка

• Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, в области передней стенки, межжелудочковой перегородки и верхушки левого желудочка

  • жалобы больного на интенсивные боли за грудиной «сжимающего» характера с иррадиацией в оба плеча, чувство нехватки воздуха, страха, можно предположить заболевание сердечно-сосудистой системы.
  • данные анамнеза (длительность болевого синдрома около 3-х часов, отсутствие эффекта нитроглицерина) позволяют предположить развитие острой коронарной патологии.
  
  (1)
  
  • данные объективного осмотра (бледность и влажность кожных покровов, тахикардия, приглушение тонов сердца) также указывают на возможное поражение сердца.
  
  (2)
  
  • на ЭКГ элевация сегмента ST и патологический зубец Q в грудных отведениях
  
  (3)

Правильный ответ: первичного чрескожного коронарного вмешательства

• первичного чрескожного коронарного вмешательства

  Для снижения риска смерти рекомендуется выполнение первичного ЧКВ как предпочтительной реперфузионной стратегии в первые 12 часов от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной КА не превышает 120 минут.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижения САД ≤90 мм рт. ст.

• снижения САД ≤90 мм рт. ст.

  Гемодинамические критерии истинного критерии шока:
  
  1. Гипотензия — систолическое АД < 80–90 мм рт. ст. при среднем АД ˂ 70 мм рт. ст. Формула расчета среднего АД = 1/3 систолического АД + 2/3 диастолического АД.
  
  2. Резкое снижение сердечного индекса (СИ) по данным инвазивного мониторинга гемодинамики:
  
  * <1,8 л/мин/м2 без вазоактивной терапии;
  * <2,0–2,2 л/мин/м2 на фоне вазоактивной терапии.
  
  3. Повышение давления наполнения желудочков:
  
  * Конечное диастолическое давление (КДД) ЛЖ > 18 мм рт. ст.;
  * КДД ПЖ > 10 мм рт. ст.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: расслаивающей аневризмой грудного отдела аорты

• расслаивающей аневризмой грудного отдела аорты

  Основные заболевания, сопровождаемые сильным и внезапно возникшим болевым приступом в грудной клетке:
  
  * ИМ
  
  * Расслаивающая аневризма аорты
  
  * Перикардит
  
  * Пневмоторакс
  
  * Плеврит
  
  * ТЭЛА
  
  * Медиастинит
  
  * Болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода)
  
  * Язвенная болезнь желудка
  
  * Опоясывающий лишай
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  При расслаивающей аневризме особенно трудно дифференцировать инфаркт миокарда и повреждение грудного отдела аорты. В этих случаях боль в грудной клетке, как правило, сильная, нестерпимая. Она начинается внезапно, сразу с максимальной интенсивности, иррадиирует вдоль позвоночника, имеет волнообразное течение. Объективно отмечаются выраженная артериальная гипертензия (на поздней стадии — гипотензия), расширение сосудистого пучка, систолический шум над аортой, иногда - признаки гемоперикарда, асимметрия пульса
  
  Шляхто, Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-7537-9.
  
  (1)

Правильный ответ: 1% раствора морфина гидрохлорида

• 1% раствора морфина гидрохлорида

  В случае интенсивного болевого синдрома или при неэффективности нитроглицерина необходимо внутривенное введение наркотического анальгетика. Доза наркотического анальгетика, необходимая для адекватного обезболивания, должна подбираться индивидуально. Препаратом выбора является морфин{asterisk}{asterisk}. Перед использованием 10 мг морфина{asterisk}{asterisk} разводят как минимум в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида{asterisk}{asterisk}. Первоначально следует ввести в/в медленно 2–4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5–15 мин по 2– мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: клопидогреля, ацетилсалициловой кислоты

• клопидогреля, ацетилсалициловой кислоты

  Для снижения риска смерти, рецидива ИМ и ишемического инсульта (суммарно и отдельно для каждого из перечисленных неблагоприятных исходов) всем пациентам с ИМпST при отсутствии противопоказаний рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты до начала реперфузионного вмешательства (или вместо него, если последнее не проводится по каким-то причинам)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: немедленную госпитализацию

• немедленную госпитализацию

  Больного с ОКСпST необходимо госпитализировать в «инвазивный» стационар после возможной стабилизации состояния, обеспечить проведение лечения (включая реанимационные мероприятия) во время транспортировки в полном объеме, предупредить персонал стационара, передать пациента врачу стационара. Если есть шанс успеть провести ЧКВ в первые 2 ч заболевания — максимально возможно ускорить госпитализацию.
  
  Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология : краткое руководство [Электронный ресурс] / В. В. Руксин. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
  
  (1)

Правильный ответ: AV-блокада 3 степени

• AV-блокада 3 степени

  Противопоказаниями к назначению бета-блокаторов считают следующие состояния (ACC/AHA, ESC):
  
  * Лабильная бронхиальная обструкция.
  
  * Брадикардия (особенно симптомная) <50 в 1 мин.
  
  * Синдром слабости синусового узла.
  
  * Артериальная гипотензия (особенно симптомная) < 100 мм рт. ст.
  
  * Острая СН с низким сердечным выбросом.
  
  * Признаки сниженной перфузии периферических органов и тканей.
  
  * АВ-блокада 2-3-й степени (особенно проксимальная) без кардиостимулятора.
  
  Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5362-9
  
  (1)

Правильный ответ: 3-5

• 3-5

  Критерии временной утраты трудоспособности пациентов со стенокардией, инфарктом миокарда и нарушениями сердечного ритма:
  
  ИМ:
  
  * мелкоочаговый без осложнений - 60-80 дней;
  
  * с осложнениями - 3-3,5 мес;
  
  * крупноочаговый - 4-5 мес.
  
  Пузин, С. Н. Медико-социальная деятельность : учебник / С. Н. Пузин [ и др. ] ; под ред. С. Н. Пузина, М. А. Рычковой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 416 с. - 416 с. - ISBN 978-5-9704-4930-1
  
  (1)

Правильный ответ: 29

• 29

  На основании клинических, морфологических и других признаков согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических сообществ в 2007 г., предлагает разделить течение инфаркта миокарда (ИМ) на несколько периодов: развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов; ОИМ – от 6 часов до 7 суток; заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток; заживший ИМ – начиная с 29 суток.
  
  Беленков, Ю. Н. Кардиология. Национальное руководство / Беленкова Ю. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, . - 848 с. - ISBN 978-5-9704-3472-7.
  
  (1)