Фтизиатрия - кейс 236 — задача № 236
Больная Б. 43 г. Госпитализирована в туберкулезный стационар переводом из роддома после индуцированного выкидыша в срок 16 недель беременности после ЭКО и двусторонней тубэктомии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Б. 43 г. Госпитализирована в туберкулезный стационар переводом из роддома после индуцированного выкидыша в срок 16 недель беременности после ЭКО и двусторонней тубэктомии.
Жалобы
Жалобы на потливость, выраженную слабость, лихорадку до 39°C, одышку при нагрузке, похудание.
Анамнез заболевания
Страдает бесплодием много лет. 3 года назад перенесла левосторонний экссудативный плеврит. Обследована в ПТД. Диагноз туберкулеза был отвергнут. По поводу бесплодия у фтизиогинеколога не обследовалась. Предпринята успешная попытка ЭКО. Ухудшение состояния отметила в сроке 13-14 недель беременности, когда появилась потливость, выраженная слабость, потеря массы тела, лихорадка до 39°C, постепенно нарастающая одышка. Была госпитализирована в роддом.
Выполнено прерывание беременности, через неделю – двусторонняя тубэктомия.
При лапаротомии выявлен асцит, метроэндометрит, пельвиоперитонит с просовидными высыпаниями на брюшине.
В биоптате брюшины – картина гранулематозного воспаления, ДНК МБТ обнаружена
При гистологическом исследовании плаценты – картина гранулематозного воспаления, КУМ и ДНК МБТ обнаружены.
Анамнез жизни
Работает продавцом-консультантом в отделе косметики магазина. Образование среднее.
Не курит. Алкоголь не употребляет. Ранее туберкулезом не болела. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Регулярно проходит флюорографию ОГК, последний раз – 5 месяцев назад. На контроль не вызывали. Проживает в 2-комнатной квартире с матерью и мужем
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Пониженного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 28 в минуту. ЧСС 112 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичны. АД – 90/60 мм рт. ст.
Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в зоне послеоперационного шва. Печень у края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание в норме.
Общий анализ крови: гемоглобин 90 г/л, лейкоциты 4000/мл, СОЭ 60 мм/час
Кожная проба с АТР (Диаскинтест) отрицательный – след от укола
В мокроте при окраске по Циль-Нильсену кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) не обнаружены.
ДНК МБТ методом ПЦР обнаружена, устойчивость к рифампицину, чувствительность к изониазиду
ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 110 в мин., вертикальная ЭОС сердца, признаки перегрузки правого желудочка.
{nbsp}
Рентгенография органов грудной клетки: в легких тотально визуализируются мелкие очаги малой интенсивности с четкими контурами. Корни легких не изменены, обычно расположены. Тень сердца не изменена, не смещена
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
ДНК МБТ методом ПЦР обнаружена
Посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды
Посев роста не дал
Определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов)
МТБ устойчивы к рифампицину, сохранена к фторхинолонам.
Исследование крови на ДНК МБТ
ДНК МБТ не обнаружены
Посев мокроты на неспецифическую микрофлору
Выявлен Streptococcus viridans 105
Результаты инструментальных методов обследования
МСКТ органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза
{nbsp}
В легких тотально во всех отделах легких преимущественно кортикально визуализируются мелкие периваскулярные очаги с четкими контурами.
При МСКТ ОБП и МТ – состояние после двусторонней тубэктомии, выпот в полости малого таза
Фибробронхоскопия
Патологии бронхиального дерева не выявлено
Забор промывных вод бронхов для бактериологического исследования
ДНК МБТ в аспирате обнаружены
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(-), туберкулезный метроэндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, МБТ(-). Двусторонняя тубэктомия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов); посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды; исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
- определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов)
Вывод о лекарственной устойчивости (ЛУ) при использовании МГМ основывается на выявлении мутаций в генах, ассоциированных с ЛУ. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что позволяет разделить потоки пациентов и своевременно назначить режим химиотерапии для лечения МЛУ ТБ. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимость применения традиционных культуральных методов исследования лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - посев мокроты на плотные (3 раза) и жидкие питательные среды
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: МСКТ органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза; забор промывных вод бронхов для бактериологического исследования; фибробронхоскопию
- МСКТ органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - забор промывных вод бронхов для бактериологического исследования
Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливают визуально или по данным компьютерной томографии. Возможно проведение эндосонографии с пункционной биопсией образований средостения, выполняемой с помощью бронхоскопов с ультразвуковым излучением
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - фибробронхоскопию
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(-), туберкулезный метроэндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, МБТ(-). Двусторонняя тубэктомия
- Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ(-), туберкулезный метроэндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, МБТ(-). Двусторонняя тубэктомия
Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек и других органов и систем. Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям. Верифицированный туберкулез гениталий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
III группа - очаги туберкулеза с риском заражения в очаге:
* очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий, но проживающие с детьми и подростками
* очаги, сформированные больными с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением микобактерий туберкулеза и без выделения микобактерий с наличием язв и свищей
СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» от 28 января 2021 г. № 791
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ
Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭКГ (интервал QT){plus} билирубин, АЛТ, АСТ
- ЭКГ (интервал QT){plus} билирубин, АЛТ, АСТ
Лучше применять с левофлоксацином (доказанная безопасность их совместного применения) для повышения эффективности лечения и предотвращения развития устойчивости, при применении с моксифлоксацином необходим тщательный мониторинг кардиотоксичности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 400 мг ежедневно 14 доз (2 недели), далее 200 мг
- 400 мг ежедневно 14 доз (2 недели), далее 200 мг
Бедаквилин следует использовать в случае, когда не может быть назначен другой эффективный режим терапии при устойчивости возбудителя или непереносимости ЛС. Внутрь, взрослым (≥18 лет), 400 мг 1 р/сут в течение первых 2 нед, далее (с 3 по 24 нед) 200 мг 3 раза в неделю (перерывы ≥48 ч между приемами).
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 500
- 500
Доза препаратов определяется в зависимости от массы тела пациента, Препарат назначают внутрь в дозе 12,5 мг/кг 2- 3 раза в сутки ежедневно после еды. Средняя суточная доза для взрослых весом 47 кг составляет 500 мг.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин
- левофлоксацин
При назначении бедаквилина в составе режима химиотерапии: лучше применять с левофлоксацином (доказанная безопасность их совместного применения) для повышения эффективности лечения и предотвращения развития устойчивости
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гепатотоксической
- гепатотоксической
Наиболее распространенными являются гепатотоксические реакции, связанные с токсическим воздействием на печень. Ряд химиопрепаратов может вызывать поражение периферической и центральной нервной системы. Побочные эффекты применения аминогликозидов могут проявляться в виде нефро- и ототоксических реакций.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)