Радиотерапия - кейс 55 — задача № 55
Женщина 76 лет направленак врачу-радиотерапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 76 лет направленак врачу-радиотерапевту
Жалобы
На кровянистые выделения из половых путей в течение 3-х месяцев
Анамнез заболевания
У пациентки 76 лет на фоне 25 лет постменопаузы появились мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 3 мес. У гинеколога не наблюдается в течение 20 лет. Обратилась к гинекологу по месту жительства.
При гинекологическом осмотре: в зеркалах: шейка матки несколько увеличена в размерах до 4 см в диаметре, плотная, бочкообразная, выделения скудные, сукровичные.
При ректо-вагинальном исследовании шейки матки несколько увеличена, плотной консистенции, своды не инфильтрированы. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не пальпируются. Параметрии с обеих строн не инфильтрированы. Ректо-вагинальная перегородка не инфильтрирована. Рекомендована консультация онколога. Выполнена биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала. Гистологическое заключение: плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки.
Диагноз: рак шейки матки IВ2 стадии, сT1b2N0M0.
Обсуждена на консилиуме с участием хирурга-онколога, радиотерапевта, химиотерапевта: хирургическое лечение не показано, учитывая возраст и сопутствующую патологию.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. НК 2. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск ССО 4. Цереброваскулярная болезнь. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
* не курила и не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергоанамнез не отягощен;
* онкологический анамнез отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, нормостеник. Вес 65 кг, рост 163 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Верхушечный точек определяется в 5-ом межреберье +2 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. АД-146/78 мм рт.ст., Ps-78 в мин., d=S, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Живот не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки: пальпаторно опухолевые образования не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
При гинекологическом осмотре: в зеркалах: шейка матки несколько увеличена в размерах до 4 см в диаметре, плотная, бочкообразная, выделения скудные, сукровичные.
При ректо-вагинальном исследовании шейки матки несколько увеличена, плотной консистенции, своды не инфильтрированы. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не пальпируются. Параметрии с обеих сторон не инфильтрированы. Ректо-вагинальная перегородка не инфильтрирована.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
При исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено. При исследовании УЗИ органов малого таза: матка обычной формы, не увеличена 42x38x40 мм, наружный контур, ровный, четкий, миометрий неоднородный. М-эхо 2 мм, гипоэхогенной структуры, аваскулярное, дополнительные образования не определяются. Шейка матки: 45х44х43 мм, форма обычная; структура солидная гипоэхогенная, с выраженной патологической васкуляризацией. Признаков параметральной инвазии не выявлено. Эндоцервикс: не дифференцируется. Цервикальный канал: несколько расширен, с гиперэхогенным образованием до 1.5 см в диаметре. Левый яичник: определяется, размерами – 26х22 мм. Правый яичник: 16х17 мм. Жидкость в позадиматочном пространстве: не выявлена. Подвздошно-обтураторные лимфоузлы без особенностей.
*Заключение* : УЗ картина рака шейки матки (цервикального канала).
МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
МРТ органов малого таза: шейка матки бочкообразной формы, несколько увеличена в размерах, с неровными местами нечеткими контурами, размерами 4,0х4,4х4,5 см. Тело матки размерами 42х38х41 мм, контуры ровные, четкие, миометрий однородный. М-эхо 2 мм. По ходу наружных подвздошных сосудов лимфоузлы не увеличены.
*Заключение* : МР картина рака шейки матки.
Ректороманоскопия
Просвет кишки сохранен, тонус нормальный, слизистая розовая, блестящая. Анальный канал без видимых изменений, внутренние геморроидальные узлы не определяются.
УЗИ молочных желез
Левая молочная железа: тип строения – железистый, субареолярные протоки не расширены, диффузные изменения не выявлены, сосудистый рисунок не усилен, утолщение кожи нет. Очаговые изменения не выявлены. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Правая молочная железа: тип строения – железистый, субареолярные протоки не расширены, диффузные изменения не выявлены, сосудистый рисунок не усилен, утолщение кожи нет. Очаговые изменения не выявлены. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Результаты обследования
Уровень онкомаркера SCC в сыворотке крови
1,2 нг/мл (норма 0 – 1,5 нг/мл)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: МРТ малого таза с внутривенным контрастированием; УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
- МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза с внутривенным контрастированием для уточнения объемов распространения опухолевого процесса.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Стр. 12: 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Рак шейки матки, 2018 - УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, забрюшинных и шейно-надключичной области для исключения отдаленного метастазирования. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV).
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Стр. 11: 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Рак шейки матки, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень онкомаркера SCC в сыворотке крови
- уровень онкомаркера SCC в сыворотке крови
Определение концентрации онкомаркера SCC является фактором прогноза заболевания. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак шейки матки. МКБ 10: С53. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Стр. 11: 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Рак шейки матки, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевая терапия
- лучевая терапия
Учитывая возраст, выраженную сопутствующую патологию рекомендовано проведение самостоятельной сочетанной лучевой терапии.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 22. Рак шейки матки (стр. 221. Показания к лучевой терапии)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подставки под колени, ступни, голову
- подставки под колени, ступни, голову
Пациент лежит на спине, головой к аппарату, руки на груди, без одежды ниже пояса. Методика фиксации: подставки под колени, ступни, под голову
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 22. Рак шейки матки (стр. 222. Методики облучения)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-5
- 3-5
Процедуру планировочной КТ выполняют на жесткой плоской деке стола, в положении облучения с фиксирующими приспособлениями. При КТ–сканировании толщина срезов и шаг сканирования составляют 5 мм при стандартной ЛТ и 3 мм – при IMRT.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 222. Методики облучения)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: L3 или мечевидный отросток; середина бедра
- L3 или мечевидный отросток; середина бедра
Процедуру планировочной КТ выполняют на жесткой плоской деке стола, в положении облучения с фиксирующими приспособлениями.
Опорная точка может располагаться в зависимости от конституции пациентке и объема облучения. У нормостеников – на 4-5 см выше пупка по срединной линии живота, у гиперстеников – на уровне лобка по срединной линии таза. Боковые метки соответствуют пересечению «0» скана с произвольной горизонтальной линией лазерного центратора на боковой поверхности тела. Сканирование от L3 или мечевидного отростка до верхней трети бедра.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 222. Методики облучения)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на станцию оконтуривания
- на станцию оконтуривания
Полученные данные КТ – топометрии записывают на компакт-диск в формате DICOM или передают в систему планирования и оконтуривания по локальной сети.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 222. Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: только первичную опухоль шейки матки
- только первичную опухоль шейки матки
Для выделения GTV используют различные методы визуализации: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. При самостоятельной лучевой терапии GTV включает визуализируемую опухоль и метастазы в лимфатических узлах без отступа от опухоли.
Ссылка на истрочник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 223. Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: параметральную клетчатку, регионарные лимфатические узлы с отступом 7 мм вокруг регионарных сосудов
- параметральную клетчатку, регионарные лимфатические узлы с отступом 7 мм вокруг регионарных сосудов
Клинический объем первичной опухоли включает GTV + всю шейку матки, тело матки, параметральную клетчатку, регионарные лимфатические узлы с отступом 7 мм вокруг регионарных сосудов.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019 г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 223. Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15; 10; 7
- 15; 10; 7
PTV 1 (CTV1+ 15 мм), PTV 2 (CTV2+ 10 мм), PTV 3 (CTV3+ 7 мм). Ссылка на истрочник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 223. Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,8-2; 80-90; 55-60
- 1,8-2; 80-90; 55-60
При самостоятельной дистанционной лучевой терапии на первичный очаг рекомендуемые РОД 1,8 – 2 Гр; СОД на первичную опухоль – 80 - 90 Гр. На регионарные зоны рекомендуемые РОД: 1,8-2 Гр до СОД 55-60 Гр.
Ссылка на истрочник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 225. Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
Максимально допустимые дозы на критические органы в соответствии с параметрами оптимизации Quantec. Максимально допустимая доза на мочевой пузырь в соответствии с параметрами оптимизации Quantec составляет 90Гр.
Ссылка на истрочник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 22. Рак шейки матки (Стр. 224. Максимально допустимые дозы на критические органы. Табл. 22.1 Максимально допустимые дозы на критические органы в соответствии с параметрами оптимизации Quantec)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)